丹東永豐礦業有限公司“5.16”一般冒頂片幫事故調查報告

　　丹東永豐礦業有限公司“5.16”一般冒頂片幫事故調查報告

　　寬甸滿族自治縣人民政府：

　　2022年5月16日12時30分左右，丹東永豐礦業有限公司(以下簡稱永豐礦業)發生一起冒頂片幫事故，造成1 人死亡。

　　接到事故報告后，縣應急管理局、縣公安局及石湖溝鄉人民政府等有關部門組織人員立即趕赴事故現場，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)等法律法規的規定，經縣政府批準，成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣總工會有關人員組成的丹東永豐礦業有限公司“5.16” 一般冒頂片幫事故調查組，并邀請縣紀委監委派員參加，對該起事故進行調查，同時委托省級有關專家，對該起事故進行技術分析。

　　事故調查組按照科學嚴謹，依法依規，實事求是，注重實效的原則和“四不放過”要求，通過勘查事故現場、調查詢問有關當事人、查閱尸檢報告以及調取事故單位有關資料等工作，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，對事故單位、責任人的處理以及企業今后的生產安全防范措施提出了建議，現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　丹東永豐礦業有限公司成立于1999年8月24日，位于寬甸石湖溝鄉******，經濟類型為有限責任公司，營業執照統一社會信用代碼為912106247018******，采礦許可證號為C2106002009021120******,有效期為2021年7月31日至2025年12月31日。該礦于2021年11月19日通過了《丹東永豐礦業有限公司(水鎂石礦)地下開采建設項目安全設施設計》審查，基建期自2021年12月6日至2023年12月31日，該礦目前為“三同時”基建礦。采礦方式為地下開采，開采礦種為水鎂石，開拓方式為斜坡道開拓，設計生產能力5萬噸/年，該公司現有從業人員216人，其中井下人員58人。法人代表王志雙，總經理曹劍波，礦長劉貴祥、王廣清，安全生產管理人員周志輝、柳文科、丁應明。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　2022年5月16日11時左右帶班礦長劉貴祥在派班室給劉新玉和宋曉東等11名鑿巖工安排鑿巖任務，共分5組下井鑿巖，派劉新玉和宋曉東兩人到井下251中段B4切割槽處進行鑿巖作業，另外4組分別到井下其它作業面進行鑿巖作業。

　　11時30分左右劉新玉和宋曉東等11名鑿巖工坐礦里的專用人車開始下井，他倆到達251中段主巷道后下車往B4切割槽處走，距B4切割槽不到100米距離時，遇到總經理曹劍波開車拉著礦長劉貴祥和王廣清路過，曹劍波告訴劉新玉和宋曉東二人到作業面后先排排險，等礦長去了安排活，說完曹劍波就拉著劉貴祥和王廣清走了。劉新玉和宋曉東到作業面后就開始拉撬排險作業。 12時20分鐘左右礦長劉貴祥騎摩托車帶著王廣清來了，他倆領著劉新玉和宋曉東來到該切割槽左上部，告訴他倆在左上方進行鑿巖作業。12時30分左右安排完工作后，劉貴祥和王廣清二人就從B4切割槽的上方往下走。劉新玉發現腳下面不平整有大塊巖石，就讓宋曉東給搬一下，他去拿鑿巖工具，劉新玉往下走時，宋曉東發現他頭上往下掉碴，就對劉新玉喊“掉碴了”，劉新玉聽到喊聲回頭一看，發現有掉碴就轉身往宋曉東站的地方跑，剛跑2、3步他頭上的頂板轟隆一聲就脫落下來了，當時劉貴祥和王廣清聽到喊聲，就往切割槽下面跑，剛跑到下面頂板就冒落了，劉貴祥喊“碰沒碰到人”?沒有回音，他就讓王廣清去喊人，自己往切割槽上面爬，當爬上去后看到宋曉東在切割槽的左上方站著，宋曉東告訴他劉新玉被脫落的巖石砸在里面了，劉貴祥就去扒礦碴，對劉新玉進行施救。扒了一會兒，王廣清帶著丁英明開著鏟車和曲壯等人陸續趕到了，劉貴祥安排丁英明開鏟車往外鏟礦碴，其他人員開始往外扒礦碴，扒了一會礦碴，劉新玉露出來了，大家一起將劉新玉抬上丁英明開的鏟車鏟斗內運出井外，出井后縣中心醫院“120”救護車的隨車醫生給劉新玉做了心電圖，確認劉新玉已經死亡，企業立即向有關部門報了案。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　　死者劉新玉，男，57歲，鑿巖工，寬甸滿族自治縣太平哨鎮*****。企業直接經濟損失121.7萬元。

　　四、事故性質、等級和事故發生的原因

　　(一)事故性質、等級

　　經調查組調查認定，丹東永豐礦業有限公司“5.16”事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

　　(二)事故原因

　　1.直接原因

　　專家對該起事故進行技術分析認為事故現場頂板為礦巖接觸部位，屬于不良工程地質地段和地質情況突變地段，冒落部位巖體受自重作用脫離接觸帶，引發冒頂事故。

　　鑿巖工劉新玉安全意識淡薄，風險意識差，在準備進行鑿巖作業過程中，未按規定路線出入作業現場，被頂板突然脫落下來的巖石砸傷致死，是導致“5.16”死亡事故發生的直接原因。

　　2.間接原因

　　永豐礦業安全生產管理不到位。對從業人員安全生產教育和培訓不夠，致使個別從業人員，防范風險意識差，對采空區治理未采取有效技術和管理措施，未及時發現事故隱患，是導致“5.16”死亡事故發生的間接原因。

　　五、事故責任的認定及對責任者的處理意見

　　(一)鑿巖工劉新玉安全意識淡薄，風險意識差，在準備進行鑿巖作業過程中，未按規定路線出入作業現場，被突然脫落下來的巖石砸傷致死，是導致事故發生的直接責任者，鑒于劉新玉已于事故中死亡，不予追究其責任。

　　(二)丹東永豐礦業有限公司安全生產管理不到位，職責不清，對采空區治理未采取有效技術和管理措施，未及時發現并消除事故隱患，對該起生產安全事故負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議縣應急管理局給予永豐礦業42萬元的行政處罰。

　　(三)永豐礦業法定代表人王志雙，是該公司主要負責人，未履行安全生產工作職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第(五)項：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

　　(四)永豐礦業總經理曹劍波，是負責該公司全面工作的主要責任人，未根據礦山實際組織制定采空區具體方案。未全面履行安全生產工作職責，對事故發生負有領導和管理責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第(五)項，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

　　(五)永豐礦業礦長劉貴祥，是該公司安全生產主要負責人之一，是事故當天帶班礦長，且騎摩托車入井帶頭違章，未全面履行安全生產工作職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第(五)項：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患的規定，對事故發生負有直接領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

　　(六)永豐礦業安全員周志輝是該礦當班安全員，在檢查本單位的安全生產狀況時，未及時排查出生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議縣應急管理局給予周志輝暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證資格6個月，并處上一年年收入30%罰款的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)企業要全面落實安全生產主體責任，以落實安全生產責任為主線，以排查治理隱患為抓手，扎扎實實做好日常的安全生產管理工作，嚴禁從業人員騎摩托車入井，企業必須設專職安全管理人員。

　　(二)企業要加強對從業人員的安全教育培訓，強化安全培訓教育的針對性、實效性，進一步增強從業人員的安全意識、保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能和應急處置能力，有效化解事故風險。

　　(三)企業要聘請有專業能力的技術人員進行井下管理，嚴格按設計進行施工，防止憑經驗盲目施工，超能力、超定員生產，在采空區治理等重要施工階段，要制定專門的技術和管理措施，要進行技術論證，確保作業安全。

　　(四)企業要按照事故處理“四不放過”原則，認真分析事故原因，深刻汲取事故教訓，引以為戒，全面查找和總結企業在安全生產方面存在的問題和不足，并及時加以整改，做到舉一反三，警鐘長鳴，確保企業今后生產安全。

　　丹東永豐礦業有限公司“5.16”一般冒頂片幫故調查組

　　2022年7月10日