甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦“4·28”較大水害事故調查報告

甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦“4·28”較大水害事故調查報告　　2017年4月28日19時5分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦(以下簡稱紅會一礦)1512機道掘進工作面發生一起較大水害(潰漿)事故，造成3人死亡，直接經濟損失198.66萬元。

事故發生后，紅會一礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司匯報了事故情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司向白銀市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關單位立即派員趕赴事故現場。

2017年4月29日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，甘肅煤礦安全監察局相關部室參加，會同甘肅省國有資產管理委員會、白銀市安全生產監督管理局、白銀市監察局、白銀市公安局、白銀市總工會依法成立了紅會一礦“4·28”較大水害事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組邀請白銀市人民檢察院(委托平川區人民檢察院)派員參加了事故調查工作。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、技術認定和綜合分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和相關責任人的處理建議和防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，甘肅靖遠煤電股份有限公司下設有安監局、生產部、通滅部等主要生產業務部室。

公司經營范圍為煤炭采掘業。礦區總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會3塊自然煤田，現有紅會一礦、紅會四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦6處生產礦井，核定生產能力1148萬噸/年。

(二)紅會一礦概況

1.礦井基本情況

紅會一礦位于甘肅省白銀市平川區境內，地處靖遠煤田紅會礦區中南部，井田走向長4.6km，傾斜長3.96km，面積18.2km2。

礦井由原紅會一礦、紅會二礦、紅會三礦、紅會五礦4對礦井合并而成，行政管理分為一采區、二采區，實行礦、區、隊三級管理。截止2017年4月底，保有地質儲量5563.8萬噸，可采儲量3860.1萬噸，核定生產能力220萬噸/年。

礦井采用斜井多水平分區式開拓，現有生產采區為六、七采區，掘進工程為五采區剩余區域的復采準備巷道和南翼井田的開拓巷道。礦井各采區均存在老窯破壞區復采的情況。采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采。

礦井通風方式為“四進四回”兩翼對角式；排水系統采用兩級排水方式；供電系統實現雙回路供電；礦井裝備有安全監測監控系統、人員定位系統、緊急避險系統、壓風自救系統、供水施救系統、通信聯絡系統；建立了束管監測系統，采用黃泥灌漿、注氮防滅火。

礦井屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，自然發火期為3—6個月，水文地質類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發生前礦井生產情況

事故發生前礦井處于正常生產狀態。當班帶班下井礦領導紀委書記丁煥仁在六采區1613綜放工作面帶班。

(三)五采區及1512機道掘進工作面概況

1.五采區概況

五采區位于井田中東部，2004年5月26日回采結束七個工作面，隱蔽致災因素普查顯示，剩余區域受老窯不同程度破壞。

2016年，為回收五采區剩余資源，紅會一礦在五采區設計了1508、1512、1510三個綜放工作面。靖遠煤業集團有限責任公司于2016年7月26日以文件《關于呈報1512綜放工作面設計的請示批復》同意了紅會一礦1512綜放工作面的設計方案。批復明確要求“通過布置一條貫穿1510、1512兩個工作面的邊界聯巷且與1508機道聯巷勾通，形成工作面掘進期間的通風、行人、運料、運煤、供電等主要生產系統”。紅會一礦未按照設計和批復要求，在未完成邊界聯巷掘進工程的情況下就組織1512機道掘進工作。

2.1512綜放工作面設計及機道概況

1512綜放工作面位于五采區南部，設計走向長280m，傾斜長150m，煤層平均厚度11.4m，可采儲量45萬噸。

1512機道掘進工作面設計工程量313.8m，平均坡度為+10o。該機道于2016年11月4日開始掘進，至11月23日掘進32m后繼續打鉆探測，鉆孔中涌出CO氣體超限，遂停掘采用灌漿方式治理，2017年3月20日停止灌漿，疏水至4月13日，還有889m3水未疏干。4月11日至4月15日進行了打鉆探測，驗證后出具了安全評估報告，并召開了專題會議，決定于4月15日恢復掘進，至4月23日繼續掘進了28m后，由于第28-36付木棚棚梁受壓變形嚴重，且迎頭揭露的黃泥穩固性差，不易控制，工作面再次停掘。對變形的木棚用鋼棚套棚加強支護后，4月26日恢復掘進，截至事故發生巷道累計掘進63m。

該巷道在揭露老空區后迎頭為黃泥和煤矸膠結物，礦井現有鉆探設備有夾鉆、絞鉆現象，未按規程要求進行探放水作業。巷道開口至31m處采用錨網噴支護，揭露老空區后巷道采用梯形木棚支護，棚距均為0.6m，其中第30-36付木棚間套有8付規格為43kg/m的鋼軌梯形棚以加強支護。

(四)事故地點概況

事故潰漿點位于1512機道掘進工作面迎頭左上角，現場勘察時發現該處有一喇叭狀潰漿洞，洞口直徑30cm。潰出的泥漿比較粘稠，一直涌到機道口，不均勻分布在整個巷道的底板上，潰漿量約為115m3。整條巷道支護完整，未發現棚腿及棚梁歪斜和折斷現象。

二、事故發生經過及救援、善后情況

(一)事故發生經過

2017年4月28日12時，二采區綜掘二隊隊長董軍主持召開中班班前會，1512機道掘進工作面跟班隊長茹建軍、班長王成虎、副班長石滿屯、驗收員周自成、安檢員魏邦發等9人以及1608掘進工作面的作業人員參加。會上董軍交代了安全注意事項和任務分工安排。13時30分，中班人員開始入井，14時到達工作面為掘進做預備工作，14時30分交接班，安全巡視結束后開始掘進施工作業。18時15分，工作面架好第一付木棚，并掛好了金屬網片，前方左側出現了“淌黃泥”的現象，安檢員魏邦發向安檢站做了匯報，隨后當班人員自棚左肩起至巷道中心線位置向上45o打了4根3m長穿桿(用24kg/m廢舊鋼軌加工而成)，以控制前方頂板。19時5分，準備背頂工作時，從工作面左上角突然涌出黃泥漿，將魏邦發和茹建軍兩人腰部以下淹埋?，F場作業人員周自成、王成虎、石滿屯等人立即刨黃泥漿救人，十幾秒后，潰漿點又涌出黃泥漿，班長王成虎喊了一聲“快跑”，其他人員迅速撤離事故地點至機道口，涌出的黃泥將茹建軍、魏邦發和參與搶救的周自成完全淹埋。

(二)事故搶救情況

事故發生后，班長王成虎打電話向礦調度室匯報事故情況。此時，黃泥漿已流至機道口，人員無法進入，現場人員向事故地點鋪板皮挖泥救人，十幾分鐘后附近工人趕到并參與救援。

接到事故報告后，礦方立即安排相關人員和救護隊員入井參與救援工作，21時15分三名被淹埋人員救出并送往靖煤總醫院進行搶救，21時45分經搶救無效死亡。

法醫學尸體檢驗鑒定報告結論為：茹建軍、魏邦發、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。

附：遇難人員基本情況

(三)事故應急處置的評估

對事故搶險救援工作、分析救援報告及現場實際救援經過綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時。但現場人員缺乏潰漿后自救互救知識，撤離不及時導致事故擴大。

(四)善后處理情況

事故發生后，靖遠煤業集團有限責任公司和紅會一礦積極進行善后處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協商溝通，按照相關規定，簽署了賠償協議書，對善后事宜進行了妥善處理。

三、事故原因、類別和性質

(一)直接原因

1512機道掘進工作面在過老窯破壞區時，未查明灌漿后的泥漿積存情況，當班作業人員對出現的潰漿征兆未做出正確判斷，冒險作業，受到掘進擾動的漿體從工作面左上角突然潰出，將3名作業人員涌倒淹埋。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位。(1)危險源辨識能力不足，事故當班未嚴格執行《1512工作面機道恢復掘進安全技術措施》中“要隨時探測所灌黃泥的膠結情況，當黃泥較稀、有涌冒現象時必須停止掘進”的規定，出現潰漿征兆時，現場人員未及時停止施工作業并撤出人員。(2)探放水措施不落實，事故工作面未堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方針，在礦井現有鉆探設備無法在老窯破壞區進行有效驗證的情況下，未采取其它有效的探水疏水措施。

2.施工組織和技術管理存在漏洞和缺陷。(1)未嚴格按照設計批復組織施工，邊界聯絡巷未施工完成就組織1512機道開始掘進。(2)對灌漿后的脫水量和脫水時間，長期沿用習慣性經驗，未明確規范灌漿和脫水的相關技術參數。4月26日再次恢復掘進前，未對積漿情況重新進行安全評估。(3)未針對該區域的地質條件設計可靠有效的防潰漿措施，在巷道頂板壓力突然增大的情況下，未全面分析隱患成因，僅采取加強支護，在隱患未全部排除的情況下繼續施工掘進。

3.隱患排查治理不徹底。(1)礦井隱蔽致災因素普查不到位，未能查清老窯破壞區的具體情況，未發現1512機道掘進工作面前上方積存泥漿的情況。(2)安全生產的相關制度建立不完善。未制定關于灌漿脫水量和脫水時間以及防止潰漿的相關要求和制度。在礦井現有鉆探設備不能有效防控前方區域未知災害時未制定相關措施和制度。

4.職工安全培訓工作不到位。(1)對職工的安全知識教育和培訓實效不夠，從業人員對于水害防治的相關知識掌握不夠，自?；ゾ饶芰Σ粔?，安全防范意識淡薄，危險源辨識能力和風險預判能力有待進一步提高。(2)班組組織學習作業規程不透徹，不能保證學習的效果，很難從根本上讓現場管理人員及施工作業人員了解該工作面存在的危險源及其它事故隱患。

5.安全監督管理不到位。(1)對于各個職能部門的安全生產責任，未能嚴格通過一系列相關的規章制度來加以確認，隱患排查和上報的制度未有效落實。(2)二采區安監站當班值班員在接到掘進迎頭“淌黃泥”，明顯出現事故征兆的匯報后，未向礦調度室及安監部匯報。(3)甘肅靖遠煤電股份有限公司相關部室對紅會一礦指導管理不細致，對礦井未按照批復施工和未采取有效探放水措施的隱患督促整改不力。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察、結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為水害(潰漿)事故。

(四)事故性質

通過調查取證、現場勘察、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理意見

(一)免于追究責任人員

1.茹建軍，紅會一礦綜掘二隊跟班副隊長，負責當班安全工作。在掘進工作面已經出現潰漿征兆的情況下，未及時撤出作業人員，帶頭冒險作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責任。

2.魏邦發，紅會一礦當班跟班安檢員。未按規定履行安全監督檢查職責，在掘進工作面已經出現潰漿征兆的情況下，未及時停止受威脅區域的作業活動、撤出作業人員，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責任。

3.周自成，紅會一礦綜掘二隊當班驗收員，負責當班的工程質量管理工作。重大危險源辨識能力不足，在掘進工作面已經出現潰漿征兆的情況下未及時撤離，盲目施救造成事故擴大，對事故發生負主要責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責任。

(二)建議給予政紀、黨紀處分和行政處罰的人員

1.王成虎，紅會一礦綜掘二隊當班班長，負責當班現場安全生產。重大危險源辨識能力不足，在掘進工作面已經出現潰漿征兆的情況下，未及時停止受威脅區域的作業活動、撤出作業人員，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其留用察看一年的行政處分。

2.宋廷家，紅會一礦二采區安檢站值班安檢員，負責當班全區的安全生產的隱患記錄和協調調度工作。崗位責任制落實不到位，事故發生前接到井下安檢員匯報掘進工作面“淌黃泥”的電話后，未引起足夠重視，沒有立即向安檢站長和安檢部匯報，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其留用察看一年的行政處分。

3.董軍，紅會一礦綜掘二隊隊長，本隊安全生產第一責任人，負責全隊安全生產。未按規定履行安全生產職責，對工作面出現的事故隱患重視不夠，事故工作面恢復掘進前，未安排和督促完善補充安全技術措施，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未采取其他安全有效防控措施消除隱患；未對事故地點“滴水”、“淌黃泥”的形成原因進行全面分析，重大危險源辨識能力不足，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以3000元的罰款。

4.柴國勝，紅會一礦綜掘二隊黨支部書記，負責全隊職工的安全培訓教育工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，全隊職工貫徹學習工作面相關作業規程和安全技術措施不到位，不能有效辨識重大危險源，自?；ケＤ芰Σ粔?，對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤銷黨內職務處分，并處以3000元的罰款。

5.胡建明，紅會一礦二采區主任工程師，負責現場施工的技術管理。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導致事故的危險因素，未能提出有效消除灌漿區域潰漿事故隱患的技術方案措施，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其5000元的罰款。

6.呂向春，紅會一礦二采區通滅副區長，負責二采區“一通三防”及全區采掘工作面受老窯破壞區域的灌漿治理。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導致事故的危險因素，在恢復1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區漿水是否疏干，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

7.唐文山，紅會一礦二采區區長，二采區安全生產第一責任人,負責二采區的技術管理、規程措施審批、日常安全檢查及隱患排查治理工作。未按規定履行安全生產管理職責，對工作面出現的事故隱患重視不夠，事故工作面恢復掘進前，未安排和督促完善補充安全技術措施，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未采取其他安全有效措施；未對事故地點“滴水”、“淌黃泥”的形成原因進行全面分析，風險研判能力不足，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以4500元的罰款。

8.陳學榮，紅會一礦二采區黨總支書記，和區長共同負責全區的安全生產，分管職工教育培訓工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，全隊職工學習貫徹工作面相關作業規程和安全技術措施不到位，作業人員不能有效辨識重大危險源，自?；ケＤ芰Σ粔?，對事故負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處以4500元的罰款。

9.譚鵬峰，紅會一礦二采區安檢站站長，負責二采區安全監督檢查工作。風險研判能力不足，未能及時檢查發現1512機道掘進工作面未落實探放水措施施工的隱患，未有效制止事故地點的施工作業。對安檢員管理教育不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

10.王文博，紅會一礦通滅部技術員，負責二采區的“一通三防”管理工作。落實預防事故隱患工作不到位，對灌漿水未徹底疏干的隱患重視不足，技術分析不到位，在編制疏水評價報告時，沒有考慮到未疏干灌漿水可能造成事故發生的危險因素，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其4000元的罰款。

11.李天俊，紅會一礦通滅部部長，負責礦井“一通三防”工作，并負責對老窯破壞區的灌漿治理工作及灌漿脫水情況做出評估。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導致事故的危險因素，未組織制定規范灌漿、疏水時間的相關規定，未明確脫水量和最短脫水時間，疏水時間僅憑經驗。未充分考慮原老窯破壞造成的復雜情況，在恢復1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區漿水是否疏干，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以5000元的罰款。

12.李寶軍，紅會一礦生產技術部副部長，負責礦井的地測防治水工作，具體負責礦井探放水工作。對工作面出現的事故隱患重視不夠，未充分考慮原老窯破壞造成的復雜情況。在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未提出其它安全有效防控技術措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

13.謝瑗，紅會一礦生產技術部副部長(主持工作)，負責全礦采掘專業安全技術管理、采掘工作面設計和接續工作安排，并負責對礦井采掘工作面的評估。未嚴格按照靖遠煤業集團有限責任公司關于1512綜放工作面設計批復的要求進行施工，在邊界聯絡巷未施工到位就提前安排1512機道施工作業。對1512機道工作面出現的事故隱患重視不夠，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未提出其它安全有效防控技術措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以5000元的罰款。

14.胡小明，紅會一礦安全檢查部副部長(主持工作)，負責礦井安全監督檢查，督促現場各類安全技術措施的落實及礦井隱患的排查。未能及時發現1512機道掘進工作面未落實探放水措施的隱患，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能全面有效分析隱患成因，風險研判能力不足。未有效督促安檢員落實安全生產責任制，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政降級處分，并處以5000元的罰款。

15.頡尚武，紅會一礦通滅副總工程師，負責礦井“一通三防”技術工作。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導致事故的危險因素，未制定規范灌漿、疏水時間的相關規定，未明確脫水量和最短脫水時間，疏水時間僅憑經驗，未充分考慮原老窯破壞造成的復雜情況，在恢復1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區漿水是否疏干，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政記大過處分，并處以5000元的罰款。

16.張建忠，紅會一礦安全副總工程師，負責礦井安全監督檢查，負責審批安全技術措施和落實執行情況。對工作面產生的事故隱患重視不夠，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能全面有效分析隱患成因，風險研判能力不足。未能及時發現1512機道掘進工作面未落實探放水措施的隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政記大過處分，并處以5000元的罰款。

17.張軍，紅會一礦總工程師，負責礦井的發展規劃、采掘接續、“一通三防”和地測防治水工作。未督促落實1512綜放工作面按設計批復要求進行施工。未充分考慮老窯破壞造成的復雜情況，在恢復1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區漿水是否疏干。在礦井現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未采取其它安全有效防控措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以8000元的罰款。

18.王世隆，紅會一礦生產副礦長，主管全礦的掘進管理工作。未督促落實1512綜放工作面按設計批復要求進行施工。在礦井現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未采取其他安全有效防控措施。未督促落實1512機道掘進工作面探放水措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政撤職處分，并處以8000元的罰款。

19.馬宗斌，紅會一礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。未督促落實1512綜放工作面按設計批復要求進行施工。對工作面產生的事故隱患重視不夠，在事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能有效制止工作面掘進施工作業，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政記過處分，并處以3000元的罰款。

20.吳克福，紅會一礦礦長，礦井安全生產第一責任人。未按規定履行安全管理職責，1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工。督促、檢查本單位的安全生產工作不嚴不細，督促實施職工安全生產教育和培訓工作不到位。未認真督促排查治理1512機道掘進巷道的事故隱患，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大的隱患認識不足，重視不夠，在沒有完全排除事故隱患的情況下未停止掘進1512機道，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、第九十二條規定，建議給予其行政撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并處以45000元(2016年度收入40%)的罰款。

21.劉桂林，紅會一礦黨委書記，分管職工教育培訓工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，監督職工貫徹學習工作面相關作業規程和安全技術措施不到位，風險研判能力不足，對事故負重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處以50800元(2016年度收入40%)的罰款。

22.冉玉江，甘肅靖遠煤電股份有限公司駐紅會一礦安監處負責人。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為未加以制止，對工作面產生的事故隱患重視不夠，在礦井現有鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未督促煤礦采取其他安全有效防控措施；未督促煤礦對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大的形成原因進行全面分析，風險研判能力不足，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政記大過處分，并處以8000元的罰款。

23.白鳳彪，甘肅靖遠煤電股份有限公司生產部副部長。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為未加以制止，在礦井現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，未督促煤礦采取其他安全有效防控措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政記過處分，并處以3000元的罰款。

24.武沖，甘肅靖遠煤電股份有限公司通滅部部長。未嚴格督促煤礦在作業規程或安全技術措施中明確規定脫水量和最短脫水時間，在灌漿區域的施工前未督促煤礦采取有效措施查明灌漿區漿水是否疏干，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

25.李振明，甘肅靖遠煤電股份有限公司生產部部長。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為未加以制止，未督促煤礦在礦井現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域隱患時，采取其他安全有效防控措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

26.馬志鵬，甘肅靖遠煤電股份有限公司安監局副局長(主持工作)。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為未加以制止，未嚴格督促煤礦認真排查事故隱患，未嚴格督促煤礦提高從業人員重大危險源辨識能力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

27.高宏杰，靖遠煤業集團有限責任公司副總經理，負責安全、機電管理工作。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為失察，對事故煤礦現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域的事故隱患失察，對事故發生負領導責任。建議靖遠煤業集團有限責任公司在全公司范圍內對其通報批評。

28.高小明，靖遠煤業集團有限責任公司總工程師、副總經理，負責生產、通滅管理和技術工作。對紅會一礦1512綜放工作面未按設計批復要求進行施工的違規行為失察，對事故煤礦灌漿和脫水沒有明確規定，長期沿用習慣性經驗的事故隱患失察，對事故煤礦現有鉆探設備無法有效防控掘進工作面前方未知區域的事故隱患失察，對事故發生負領導責任。建議靖遠煤業集團有限責任公司在全公司范圍內對其通報批評。

五、對事故單位的行政處罰建議

紅會一礦1512機道掘進工作面發生一起水害(潰漿)事故，造成3人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

靖遠煤業集團有限責任公司安全管理滑坡，導致發生較大事故，責成靖遠煤業集團有限責任公司向甘肅省人民政府做出深刻書面檢查。

六、防范措施

(一)強化現場安全管理和監督。紅會一礦要嚴格按照作業規程和安全技術措施的要求做好防治水工作，堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的基本原則。對老窯破壞區域，掘進施工中嚴格按照規程的要求，確保長鉆孔超前距保持30m以上。跟班安檢員必須發揮監督作用，督促現場按章作業。對現場薄弱環節和重大危險源，帶班領導要專門盯守監控，及時發現和消除事故隱患。

(二)扎實開展事故隱患排查治理，完善安全生產責任制并嚴格落實。紅會一礦要反思在安全生產工作中存在的問題，認真排查治理防治水(防潰漿)方面的事故隱患。要進一步完善健全各級負責人、各部門、各崗位安全生產責任制，使安全責任更加規范、明確，并嚴格責任的督查及追究制度，保證責任的落實。嚴格按照設計及批復施工作業，要從制度上規范礦井地質水情水害預報及灌漿脫水工作，從各級負責人、各部門、各崗位上加強責任風險意識，做好各種事故隱患的排查治理工作，保證在地質破壞區域或灌漿區域作業施工的安全。并嚴格落實隱患排查和上報制度，確保上報通道的暢通，使管理決策層能在第一時間掌握井下危及生命安全的重大隱患。

(三)強化職工安全教育培訓。紅會一礦要通過扎實的培訓，進一步提高煤礦干部職工對安全生產工作的認識，堅決杜絕工作中麻痹松懈思想、杜絕僥幸心理。要重點抓好各工種崗位責任制、操作規程和安全技術措施的貫徹執行，提高職工危險源辨識和安全風險預判能力及自?；ケＲ庾R。要從井下作業場所的實際出發，充分考慮作業區域的風險特征，讓職工對自身崗位、涉及到的場所、作業過程可能產生的危險源，從管理、技術、操作、環境各方面進行辨識。各區隊要嚴格貫徹學習作業規程和安全技術措施，提高職工井下風險預判能力，遇有險情時能夠及時迅速撤出危險區域。

(四)甘肅靖遠煤電股份有限公司要對煤礦復采作業進行技術論證。對于老窯破壞區的復采工作，依靠現有技術力量、技術裝備和技術手段不能保證安全的，不得批準礦井復采作業。要舉一反三，強化對所屬其它煤礦防治水工作的監督檢查，督促各礦加強水文地質基礎工作，做好地質構造補充勘查與隱蔽致災普查工作，嚴格落實探放水“十六字”工作方針。要研究制定灌漿防滅火脫水時間的相關規定，精細灌漿后脫水量統計，嚴防冒險作業。

(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司要嚴格審批所屬煤礦的生產、采區設計，并在日常監督檢查中落實責任，督促煤礦企業嚴格按照批復的設計組織施工，如有重大變更，必須重新審查，確保所屬煤礦安全生產。各部室要落實監管責任和技術指導責任，強化對各礦關鍵環節、重點工程的隱患排查治理，查漏洞、補短板。

(六)靖遠煤業集團有限責任公司要進一步樹立安全發展理念，堅持以人為本，始終把安全生產放在首要位置，正確處理安全和發展的關系。要根據所屬煤礦煤層地質賦存條件、災害嚴重程度及采掘接續情況，合理安排、調整所屬礦井月度及年度生產任務，嚴禁超能力下達生產任務，為確保所屬煤礦不安全不生產，適當核減生產任務。

甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦

“4·28”較大水害事故調查組

2017年5月27日