山東能源集團有限公司 棗莊礦業集團新安煤業有限公司 “5 ·26”頂板事故調查報告

　　2021年5月26日23時06分，棗莊礦業集團新安煤業有限公司3上104運輸巷外段掘進工作面發生1起較大頂板事故，死亡3人，輕傷1人，直接經濟損失928萬元。

　　事故發生后，應急管理部黨委書記、部長黃明，應急管理部副部長、國家礦山安全監察局局長黃玉治，山東省委書記劉家義、省長李干杰、常務副省長王書堅、副省長凌文分別作出批示，對救援工作提出要求。山東省副省長汲斌昌現場統籌指揮救援工作。山東煤礦安全監察局、山東省應急管理廳、能源局，濟寧市委、市政府主要負責同志第一時間到達現場組織指導救援。經全力搜救，至6月7日21時34分，6名被困人員全部救出，其中，3人生還、3人死亡。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，山東煤礦安全監察局魯南監察分局(以下簡稱魯南監察分局)牽頭，組織濟寧市應急管理局、公安局、能源局、總工會等有關部門和單位，成立棗莊礦業集團新安煤業有限公司“5·26”較大頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，依法對事故進行調查。按照國家礦山安全監察局要求，山東煤礦安全監察局成立督導工作組，對事故調查進行監督指導。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，并邀請4名專家組成專家組參與事故調查。濟寧市紀委監委成立追責事故追責問責審查調查組，負責事故追責問責。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認定、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了事故防范和整改措施。紀委監委追責工作組提出了對事故責任人的處理意見。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　1.山東能源集團有限公司

　　山東能源集團有限公司(以下簡稱山東能源集團)是山東省屬國有獨資公司。2020年7月，由兗礦集團有限公司、原山東能源集團有限公司聯合重組成立。在冊職工約25萬人，擁有煤炭資源總量924億噸，生產礦井96處，核定生產能力3.49億t/a，2020年煤炭產量2.7億噸。

　　2.棗莊礦業(集團)有限責任公司

　　棗莊礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱棗礦集團)為山東能源集團全資子公司，前身為棗莊礦務局，1956年2月建企。1998年1月，改制為國有獨資公司制企業。在冊職工約4萬人，擁有煤炭資源總量15.4億噸，生產礦井13處，其中，省內礦井11處，核定生產能力1950萬t/a，2020年煤炭產量1645.7萬噸。

　　(二)棗莊礦業集團新安煤業有限公司

　　1.礦井概況

　　棗莊礦業集團新安煤業有限公司(以下簡稱新安煤業)隸屬于棗礦集團，為省屬國有煤礦，位于濟寧市微山縣留莊鎮境內。礦井1998年8月開工建設，2001年3月1日投產，設計生產能力345萬t/a，核定生產能力350萬t/a。2020年原煤產量333.46萬噸。2020年12月退出與南四湖自然保護區重疊部分井田。2021年計劃產量85萬噸，2021年1～4月產量17.09萬噸?，F有職工2992人。

　　2.證照情況

　　(1)采礦許可證。證號：C1000002010031110057120，有效期：2010年2月27日至2036年3月30日。

　　(2)安全生產許可證。證號：(魯)MK安許證字〔2005〕1-171，有效期：2020年6月8日至2022年12月3日。

　　(3)營業執照。統一社會信用代碼：9137000068829312XW,有效期：長期。

　　3.開采煤層及開采技術條件

　　(1)煤層及頂底板。目前開采的3(3上)煤層厚度1.56～10.20m，平均6.08m，煤層頂板以粉砂巖或泥巖為主，砂質泥巖或中粒砂巖次之，偶見泥巖偽頂，底板為砂質泥巖或泥巖;3下煤層厚度0.70～3.72m，平均2.03m，煤層頂板以細粒砂巖為主，砂質泥巖和中粒砂巖次之，底板以泥巖為主，砂質泥巖次之。

　　(2)瓦斯。低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。3、3上、3下煤均具有煤塵爆炸危險性;自燃傾向性等級均為Ⅱ類，屬自燃煤層。

　　(4)沖擊地壓。無沖擊危險。

　　(5)水文地質條件。中等類型。

　　4.礦井生產系統

　　(1)開拓方式。礦井采用立井分區式上下山開拓，有-300m、-360m兩個生產水平。礦井設有新安、新源2個工廣，共5個井筒。新安工廣內布置主井、副井和風井3個井筒，井底車場標高-300m;新源工廣內布置主井、副井2個井筒，井底車場標高-360m。

　　井田設計劃分12個采區。-300m水平開采3(3上、3下)煤，劃分為31、32、33、34四個采區;-360m水平開采12、16煤，劃分為121、122、123、124、161、162、163、164八個采區。因礦井井田區域與南四湖自然保護區部分重疊，2020年12月退出重疊部分資源后，32、33、34采區工作面已封閉。退出后保有資源儲量5838.9萬噸，可采儲量1359.0萬噸，其中，3(3上)煤可采儲量290.2萬噸，3下煤可采儲量180.1萬噸，12下煤可采儲量262.2萬噸，16煤可采儲量626.5萬噸。

　　目前，生產區域為31采區?；夭晒ぷ髅?個，3101上綜放工作面;綜掘工作面2個，3上104材料巷、3上104運輸巷外段;炮掘工作面1個，3104回撤通道聯絡巷。

　　(2)通風系統。采用分區抽出式通風方式。進風井3個，新安工廣內副井、主井和新源工廣內副井;回風井2個，新安工廣內風井、新源工廣內主井。

　　(3)提升運輸系統。主井采用箕斗提升，副井采用罐籠提升。井下煤炭采用膠帶輸送機連續運輸，經主井提至地面。井下輔助運輸采用蓄電池電機車、斜巷軌道絞車、單軌吊和架空乘人裝置等。

　　(4)供電系統。地面設35kV變電站兩座，采用雙回路供電，電源均來自留莊110kV變電所不同母線段。井下布置五個變電所，均為雙回路供電。

　　(5)排水系統。-300m、-360m水平設有中央泵房及水倉，各采區均建立采區泵房及水倉。

　　(6)防滅火系統。設有防滅火注漿系統、地面固定式CO2防滅火裝置、束管監測系統和消防供水系統。

　　(7)防塵系統。新安、新源工廣各建有1000m3的靜壓水池，供水管路沿副井敷設至井底，供給各用水地點。

　　(8)礦壓監測系統。裝備KJ216煤礦頂板動態監測系統，共安裝網關1臺、監控主站1臺、分站2臺，井下安裝GYW300型圍巖移動傳感器23臺。

　　5.安全避險六大系統

　　(1)緊急避險系統。布置3個避險硐室，分別為31采區、

　　32采區永久避險硐室，-430m車場臨時避險硐室。

　　(2)安全監控系統。裝備KJ70X煤礦安全監控系統。

　　(3)人員位置監測系統。裝備KJ152人員精確定位系統。

　　(4)通信聯絡系統。裝備KTJ113型調度通信系統、KT167B型WiFi無線通信系統、KT252型應急廣播系統。

　　(5)壓風自救系統。新安、新源工廣分別設有2個壓縮空氣站，壓風管路沿主井敷設至井底，供給各用風地點。

　　(6)供水施救系統。新安、新源工廣各建有1000m3的靜壓水池，供水管路沿副井敷設至井底，供給各用水地點。

　　6.勞動組織

　　用工形式為合同制。勞動組織分“四六制”和“三八制”。

　　3上104運輸巷外段掘進工作面作業實行“四六制”，早班0～6時，檢修班6～12時，早中班12～18時，晚中班18～24時。工作面限員人數16人。

　　安監員跟班監督實行“三八制”，早班6～14時，中班14～22時，夜班22～6時。

　　7.安全生產機構及人員

　　礦井設有機械化科(負責采煤生產技術)、生產科(負責掘進生產技術)、機電運輸科、通防科、地質測量科、調度室等職能科室。設有安全監察處，為專職安全生產管理機構。

　　礦井安全生產管理人員共有343人，其中，經理(礦長)1名、副經理(副礦長)2名、安監處長(安全總監)1名、總工程師1名、副總工程師6名。

　　8.應急管理

　　礦井設立應急管理領導小組，配備兼職應急管理人員2名;編制了生產安全事故應急預案，制定了2019～2021年三年演練規劃及年度應急演練計劃。棗礦集團礦山救護大隊在新安煤業派駐1個礦山救護中隊，承擔礦井應急救援和技術服務。

　　二、上級公司、有關部門對新安煤業檢查情況

　　(一)棗礦集團

　　1～5月份，對新安煤業開展安全檢查114次。分別為：包保組檢查73次、查出問題570條，職能部室檢查15次、查出問題52條，安全標準化達標檢查1次、查出問題139條，集團領導班子成員巡查25次、查出問題127條。

　　(二)山東能源集團

　　1～5月份，對新安煤業開展安全檢查3次。分別為：1月24日，查出問題41條;1月26日，查出問題26條;5月26日(事故當日)，現場檢查了3101上綜放工作面、3上104材料巷掘進工作面，檢查尚未結束。

　　(三)濟寧市能源局

　　1.監管執法情況

　　1～5月份，對新安煤業開展安全檢查2次。分別為：1月25～26日，查出問題32條，提出建議4條，行政罰款2萬元;4月12～13日，查出問題18條，提出建議3條，行政罰款2萬元。

　　2.駐礦盯守情況

　　按照濟寧市能源局安排，2020年10月24日～2021年6月30日，周廣文、王磊兩人在新安煤業駐礦盯守。

　　5月23日早班，周廣文到3上 104運輸巷外段掘進工作面檢查時，綜掘機后退為調向掘進作準備，迎頭支護正常，現場要求“3上104運輸巷外段迎頭斷層調向，加強頂板支護、施工管理”。

　　三、事故區域基本情況

　　(一)31采區概況

　　31采區位于井田東部，東至井田邊界煤柱與王晁煤礦相鄰，南至F45-14斷層，西至馬口莊臺村莊保護煤柱，北部為新源工廣和3(3上)煤露頭。采區南北長3050m，東西寬2560m，面積7.8km2。開采3(3上、3下)煤，集中下山布置，雙翼開采。

　　(二)3上 104運輸巷掘進工作面概況

　　1.工作面基本情況

　　3上104工作面(正掘進準備)位于 31采區的北翼，工作面北部為未開采區，東部為3上102工作面采空區及3煤風氧化帶，南部為31采區下山保護煤柱，西部為3上104煤柱工作面、3上106工作面采空區。

　　3上 104運輸巷分為里段和外段兩部分，事故地點為現施工的外段巷道。外段設計長度906.3m，其中，修復段巷道(2006年掘進)591.5m，新掘段巷道314.8m。巷道沿3上煤層底板掘進，底板標高-157.4～-189.7m，地面標高+33.48～+33.49m。煤層厚度3.9～4.2m，平均4.0m。事故巷道位置見圖1。

　　掘進施工采用綜掘工藝，采用EBZ-220B型掘進機切割落煤，ZLJ-20型機載鋼制框架式結構液壓前探梁臨時支護，后部配套橋式轉載機與帶式輸送機。

　　2.3上104運輸巷地質構造情況

　　本區域總體為單斜構造，傾向南西，煤層傾角9～14°,平均11°。直接頂為泥巖，厚度為1.5～2.6m，平均2.0m;基本頂為細砂巖，厚度為2.5～4.3m，平均3.4m;直接底和基本底為砂質泥巖、細沙巖，厚度為7.0～15.9m，平均11.5m。根據巷道掘進揭露情況，對3上 104運輸巷影響較大的斷層為F2斷層(∠60～70°H=22.0m)、F2伴生斷層(∠60～70°H=2.0m)、F3104-3斷層(∠70°H=5m)。

　　3.3上104運輸巷外段掘進工作面施工情況

　　該掘進工作面2021年2月14日開始施工。3月11日，修復至200m時，因巷道變形嚴重修復困難，改為在修復段巷道右側新掘巷道。5月12日，施工至625m處在左幫揭露斷層，分析為F2支斷層、落差7m左右。5月22日，施工至670m處，通過鉆探探查和頂板巖性分析，確定為F2斷層，落差22m。為了避開F2斷層，決定自迎頭退后54.4m，5月23日晚中班，按照夾角10°(方位角22°)向右調向施工。掘進調向位置見圖2。

　　圖23上104運輸巷外段掘進工作面調向位置示意圖

　　4.巷道支護情況

　　巷道為矩形斷面，采用錨網索支護，凈斷面寬4600mm，高 3300mm，斷面15.18m2。

　　巷道調向前支護方式：頂板選用φ20×2400mm全螺紋高強錨桿，配合2根長度2350mm、3250mm的翼型鋼帶搭接使用，每排布置6棵錨桿，間排距為900×1100mm，頂板使用礦用六角鐵絲網，幫部使用高分子網。頂板每隔3排在巷道中心線上施工1棵單錨索，排距3300mm，錨索長度5m，采用1×19s-21.6mm預應力鋼絞線，每棵錨索使用2支MSCK2380錨固劑，錨固長度1500mm。幫部選用φ18×1800mm螺紋鋼錨桿，排距1100mm。

　　調向段支護方式：頂板選用φ20×2400mm全螺紋高強錨桿，配合2根長度2350mm、3250mm的翼型鋼帶搭接使用，每排布置6棵錨桿，間排距900×1000mm;幫部錨桿支護參數不變，排距改為1000mm。調巷開門點向前30m范圍內，在巷道左側頂板補打縱向錨索梁加強支護，錨索梁間距1.5m。右側擴幫時在巷道頂板施工橫向錨索梁加強支護，錨索梁排距3m。錨索梁均為長3m的12#礦用工字鋼，眼距2.6m。調巷施工40m后頂板每隔3排施工1棵單錨索，錨索布置在巷道中心線上，排距3300mm。錨索長度5m，采用1×19s-21.6mm預應力鋼絞線，每棵錨索使用2支MSCK2380錨固劑，錨固長度1500mm。調向段巷道支護斷面設計見圖3，調向段巷道支護大樣見圖4。

　　四、事故經過和應急救援過程

　　(一)事故發生的經過

　　2021年5月26日晚中班16時30分，掘進二區黨支部書記賈寧組織召開班前會，當班出勤9人，分別為工長(兼綜掘機司機)張安生，班長孫啟磊，副班長李目國，掘進工周戰軍、宋廷杰、黃慶、解朝波，皮帶機司機王利斌、劉凡華。賈寧安排晚中班人員在3上 104運輸巷外段掘進工作面正常掘進，并強調了安全注意事項等。會議結束后，當班職工陸續下井。

　　17時50分左右，孫啟磊、李目國到達3上104運輸巷外段掘進工作面，與早中班班長孔祥增進行交接班。早中班將迎頭最前排未施工的4根頂部錨桿、1組橫向錨索梁交給晚中班施工。驗收員滿剛啟、跟班安監員李國慶要求班長孫啟磊先施工上述錨桿、錨索，然后在迎頭后方左側新老巷道交界處補打1棵錨索加強支護，支護完成后再掘進。

　　早中班人員離開后，孫啟磊等人先施工了4根頂部錨桿，沒有施工錨索、錨索梁，即按照綜掘機截割一米支護一排錨桿的循環方式開始掘進。

　　22時40分左右，張安生操作綜掘機截割完第三排后，孫啟磊安排張安生將綜掘機退至距迎頭5～6m處，孫啟磊和解朝波開始站在綜掘機上打新老巷道交界處的錨索(距迎頭約9m)，同時安排周戰軍、李目國施工迎頭頂部錨桿，宋廷杰、黃慶施工巷道右幫錨桿。事故發生前現場支護情況見圖5。

　　23時左右，安監員孫予魯檢查完迎頭瓦斯和現場安全狀況后離開，張安生和劉凡華一起去料場拿支護材料。二人剛走出調巷交岔點，聽見一聲悶響，后部頂板突然大面積垮落，將孫啟磊和解朝波壓埋在綜掘機上。冒落的煤矸將在迎頭施工頂部錨桿的周戰軍、李目國堵在右肩窩的狹小空間內，李目國腿部被煤矸壓住，周戰軍沿著迎頭未垮落的狹窄通道跑至跨落區以里原施工巷道。黃慶被埋壓在綜掘機右側，宋廷杰被擠在冒落錨網、錨索梁與巷道右幫形成的三角空間內。張安生與孫予魯立即向掘進二區、調度室匯報了事故情況。

　　(二)事故救援過程

　　事故發生后，礦調度值班員田明林立即下達全礦井停產撤人的應急處置指令，分別向值班的總工程師王冠群和經理秦鵬遠匯報，秦鵬遠隨即啟動應急預案。棗礦集團、山東能源集團立即啟動應急響應，成立應急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調集救援裝備物資，組織現場救援。

　　接事故報告后，副省長汲斌昌，山東煤礦安全監察局，山東省應急管理廳、能源局，濟寧市委、市政府主要及相關負責同志，以及魯南監察分局，濟寧市應急管理局、能源局等部門主要負責同志立即趕赴事故現場，組織、指揮、指導救援工作。國家礦山安全監察局事故調查和統計司副司長楊以民帶工作組趕赴現場指導搶險救援。

　　事故發生后，救援指揮部調集礦山救護隊伍、專業施工力量、公安、消防、醫療、安保、后勤等21700余人次參加搶險救援。其中，調集3支礦山救護大隊(棗礦、兗煤、新礦集團)16個小隊、194名救護指戰員，下井參加救援732人次;新安煤業投入救援人員10200余人次，采掘及輔助區隊骨干力量下井搶險救援3598人次，調集蔣莊煤礦采掘專業施工隊伍235人次;消防隊75人次，邀請頂板支護專家15名。救援期間，各級領導親臨一線、靠前指揮，各級救護指戰員不畏艱險、克服困難、日夜奮戰、積極救援。生還的宋廷杰、周戰軍、李目國3人，分別于5月27日14時02分、5月28日3時46分、5月28日16時58分被成功救出。

　　救援中，共施工救援通道70.8m，架設抬棚116架，施工撞楔1000余個，加固巷道433m，搭設木垛15個，支設單體支柱646棵，清理冒落煤矸476m3，注加固頂板支護材料9.7噸。

　　救援期間無法收到被困人員定位卡信息。事后，經核查，礦井雖安裝人員精確定位系統，但定位基站信號受巷道錨桿、鋼帶、金屬網等干擾，信號衰減嚴重，有效接受距離約50～100m，與系統說明書載明的400m差距很大，造成被困人員定位盲區。

　　(三)事故報告情況

　　5月26日23時06分，新安煤業掘進二區跟班工長、安監員向礦調度室報告“3上104運輸巷迎頭出現冒頂事故，掘進二區晚中班6人被困”。

　　23時23分，新安煤業調度室向經理秦鵬遠報告。

　　23時27分，新安煤業向棗礦集團報告。

　　5月27日2時12分，棗礦集團向山東能源集團報告。

　　2時27分、2時41分，新安煤業分別向濟寧市能源局、微山縣應急管理局報告。

　　2時50分、2時58分，山東能源集團分別向山東省能源局、山東煤礦安全監察局報告。

　　按照有關規定，山東能源集團向山東省國資委、省應急廳、省政府值班室分別報告了事故情況。

　　新安煤業未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定和時限，向有關安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告事故情況。

　　(四)事故人員傷亡及善后處理情況

　　事故發生后，濟寧市委、市政府高度重視善后處置工作，組成專門工作組，積極做好遇難礦工善后和家屬安撫工作。3名遇難礦工善后事宜，已于2021年6月17日全部處理完畢。

　　五、事故現場勘查及基本要素認定

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.現場勘查情況

　　3上 104運輸巷外段冒落區外巷道完整，頂板完整無明顯下沉現象，煤壁無片幫現象。巷道調向交岔點斷面4.95m×3.85m，冒頂區起始點位于調向交岔點前方左幫7.25m、右幫8.05m處，冒落起點處寬5.7m，冒落終點最寬處9.2m，平均、最大冒落高度分別約為3.5m、6.5m，冒落長度20m，冒落面積約122m2。綜掘機、部分轉載皮帶機及現場工具被掩埋。事故現場頂板冒落區域見圖6。

　　2.冒落頂板煤巖情況

　　綜掘機處冒落煤巖緊貼綜掘機操作臺上沿，偽頂巖石厚度約0.3～0.5m,從右向左逐漸變薄至距左幫0.5m處偽頂消失。局部可見有0.2～0.6m頂煤，但頂煤不連續。冒落體由侏羅系泥質膠結礫巖、泥巖及煤層組成。

　　3.冒落區支護情況

　　在救援期間及救援結束后，多次現場勘查發現，冒落煤巖中存有支護錨桿、錨索，錨桿、錨索與頂部煤巖體一起整體冒落。從冒落巖石中取出頂板錨桿進行測量，錨固長度約0.75m。事故現場巷道料場處存放的支護錨桿有兩種，規格分別為φ18×1800mm、φ20×2400mm。迎頭后部存放的支護用錨索長度為5m。

　　(二)事故基本要素認定

　　1.事故發生時間

　　2021年5月26日23時06分。

　　2.事故發生地點

　　3上104運輸巷外段巷道調向交岔點處。

　　(三)事故類別

　　此次事故是一起頂板事故。

　　六、事故原因及性質

　　根據現場勘查、專家論證、調查取證及綜合分析，對造成這次事故的原因分析認定如下：

　　(一)事故直接原因

　　事故地點位于區域性斷層和伴生斷層疊加區，巷道頂板受斷層切割形成不完整巖石塊體，調向開門施工交岔點跨度不斷擴大，支護強度不夠，頂部巖石塊體失穩滑落，引發頂板大面積垮落，是事故發生的直接原因。

　　(二)事故間接原因
       1.對區域性斷層和伴生斷層探測不明、分析不夠。未按照《煤礦地質工作規定》1查明落差大于5米的斷層等地質構造。巷道沿F2區域性斷層掘進，未超前探查F2斷層2，對該斷層在事故區域附近的特征及走向擺動、延展、影響范圍等勘查分析、預測不準，在斷層破碎帶中施工巷道44.7米后才停止掘進、后退調向。調向施工前，未對調向施工交岔點區域受斷層疊加影響進行深入分析，對交岔點附近圍巖破碎、頂板穩定程度分析研判不準1。

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　　1《煤礦地質工作規定》第八十條地質勘探工作量達不到有關規定要求或影響采區設計與掘進的地質因素不確定時，應采用物探、鉆探等手段開展下列工作:(一)查明落差5米以上斷層、直徑大于30米的陷落柱、褶曲的形態和巖漿巖侵入及影響范圍等。

　　《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》第十一條規定采區地質補充勘探應該達到以下要求：(一)查明落差5米以上斷層、直徑大于 30米的陷落柱、褶曲的形態和巖漿巖侵入及影響范圍等。

　　2《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》第十六條：掘進巷道在地質構造復雜區施工時，必須進行超前探。在巷道掘進期間，充分利用巷道實際揭露，分析工作面前方、面內隱伏構造存在的可能性，并采取超前物探與鉆探相結合的方法進行提前探查，分析斷層擺動、延展、影響范圍等，與礦井設計部門研究、調整、修改工作面設計，為開采創造條件，降低過斷層概率。


 

　　2.巷道調向位置選擇不當。調向施工交岔點處于區域性斷層和伴生斷層疊加區，地質構造復雜，圍巖在兩條斷層的雙重切割作用下形成不完整巖石塊體，頂板破碎不穩定。調向施工交岔點的刷幫巷道與原巷道夾角10°，致使調向開門刷幫的交岔點區域長度達27m，斷面跨度由4.8m擴大到9.2m，造成頂板控制困難。

　　3.支護參數和支護方式不合理。在交岔點施工跨度不斷擴大的情況下，沒有針對性地調整支護參數、支護方式，只選用了“錨(桿)索梁網”支護、加密了錨(桿)索密度，未采取聯合支護等強化措施，未調整錨(桿)索長度，致使錨(桿)索未錨固到穩定巖層中，錨固作用降低，支護強度不夠。

　　4.技術管理不到位。安全風險辨識不準，僅辨識出頂板存在“開門期間頂板跨度大容易發生掉矸傷人”的一般風險。技術措施編制缺乏針對性，程序不符合規定，在調向方案確定之前就編制了安全技術措施。技術措施審批把關不嚴格，調向補充措施未嚴格執行工作面設計前確定的風險管控措施，循環進尺與作業規程不符。落實集團公司技術管理規定不到位，未嚴格執行《棗莊礦業集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規定》 1《棗莊礦業集團公 司煤礦地質構造分析管理辦法》 2。

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1《煤礦地質工作規定》 第八十三條規定： 工作面掘進期間應開展下列地質工作:(六)查明煤層 頂板巖性、厚度和裂隙發育程度，評價煤層頂板穩定程度。
 

　　5.技術監督指導不到位。棗礦集團未督促新安煤業落實《棗莊礦業集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規定》《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》3;未按上述規定和辦法，指導新安煤業對所遇斷層帶進行地質探測、分析，研究、優化技術設計和措施，合理調整巷道位置。山東能源集團未按相關規定4建立技術管理體系、明確技術管理部門;履行安全生產指導、服務、監督職能和落實技術保安責任不到位5。

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　　1《棗莊礦業集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規定》第六條各礦井單位建立斷層破碎帶治理工作制度體系，超前1-3月對采掘范圍內的各條斷層破碎帶進行綜合分析，分別制訂斷層破碎帶治理方案。

　　2《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》第十五條掘進工作面設計時，要充分研究區域構造特征及本工作面構造特點，根據斷層的產狀、延展、影響變化，優化工作面開采設計。原則上掘進工作面設計不得把大于1.5倍煤厚的斷層包含在面內，掘進巷道盡量布置在大斷層、構造復雜區20米以外。

　　3《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》第二十四條地質測量處要發揮專業召集人作用，負責采區地質生產補充勘探…等技術指導、業務管理，主要內容：(三)采區巷道掘進期間的構造探測與分析，出現重大構造變化時，要與設計生產部門共同分析研究，及時調整巷道的布置，保證采區巷道設計合理、安全掘進;(四)構造復雜區域掘進工作面地質說明書審查，分析構造，制定措施，原則上保證工作面內部不存在大于1.5倍煤厚落差的斷層及巷道20米范圍內存在大斷層。(五)掘進巷道出現大于1.5倍煤厚落差的斷層及其他重大構造變化時，要與設計、生產部門共同分析研究，進一步優化工作面設計，及時調整回采巷道位置，保證正常接續。

　　《棗莊礦業集團公司煤礦地質構造分析管理辦法》第二十五條生產技術處負責采區及工作面設計審批…等技術指導、業務管理工作。主要內容：(三)掘進工作面設計時，應避開大斷層20米范圍及構造復雜區，原則上避免工作面內包含大于煤厚1.5倍落差的斷層。(四)掘進巷道揭露地質構造變化較大影響工作面回采時，應分析地質構造影響程度，進一步優化工作面設計，及時調整掘進巷道位置，保證正常接續。

　　4《國家煤礦安監局關于印發<關于落實煤礦企業安全生產主體責任的指導意見>的通知》(煤安監行管〔2020〕30號)：三、建立健全安全責任體系(六)健全安全生產組織機構。煤礦企業要結合所屬煤礦災害特點，建立健全相應的管理、技術、監督等職能部門，配齊配強治理各類災害的專業技術人員和管理人員。

　　5山東能源集團《關于建立完善安全責任體系的實施意見》(山能發〔2020〕18號)規定：三、健全安全責任體系4.構建三級管控體系能源集團履行安全生產指導、服務、監督、考核職能……9.強化技術保安責任壓實二級公司、三級單位總工程師技術管理第一責任人的責任……充分發揮防沖、防治水、“一通三防”三個專業機構和各級技術部門業務保安作用。

 

　　6.安全管理不到位。規程措施落實不嚴，迎頭后一組橫向、一組縱向錨索梁和一棵加強錨索未及時施工，調向交岔點未安設頂板離層儀。安監員現場監督檢查不到位，未及時督促施工錨索梁及錨索。“區域·點數”安全巡查制度1、《加強雨季頂板管理工作的實施意見》2等規定執行不嚴格。調向施工期間13個班次無礦級領導巡查檢查。技術、安全等管理人員3在調向施工安全關鍵期集中外出培訓。棗礦集團安全包保組工作失察4。

　　(三)事故性質

　　經調查分析認定，本起事故為生產安全責任事故。

　　七、對事故單位和責任人的處理

　　(一)對事故相關責任人的處理建議

　　濟寧市紀委監委成立事故追責問責審查調查組，對事故責任人員提出處理建議。對本次事故20名責任人分別給予黨紀政紀處分和組織處理，其中撤銷黨內職務、行政撤職4人，黨內嚴重警告、行政撤職2人，留黨察看、行政留用察看2人，行政留用察看1人，黨內嚴重警告、行政降級3人(其中免職2人)，黨內嚴重警告、行政記大過4人(其中免職2人)，黨內嚴重警告、免職1人，通報批評、責令作出檢查、調離現工作崗位2人，批評教育1人。

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　　1新安煤業實施井下“區域·點數”安全巡查制度，把礦井所有安全生產系統劃分為多個區域，每月排定時控表，要求檢查人員每天在規定時間點對指定區域進行檢查。5月21日-26日，應有28名安全生產管理人員分14個時間段到3上104運輸巷外段掘進工作面開展安全巡查，實際只有5名管理人員到過現場。

　　2《關于加強雨季頂板管理工作的實施意見》(新煤字〔2021〕44號)要求，雨季前公司對井下所有在用巷道和施工地點進行一次頂板風險、隱患專項排查，各相關專業每旬組織一次頂板專項檢查。掘進專業5月中旬未按照要求開展每旬一次的頂板專項檢查。

　　3.5月23日晚中班開始調向施工，5月24、25日，總工程師王冠群、掘進副總趙偉、地測副總邸偉、安監處副處長神東方(分管掘進安全)、掘二工區技術員王存禮等人到微山縣參加煤炭行業縣級層面全員培訓班;掘二工區區長張志超赴棗莊參加安全培訓(學期5月23日至26日);安監處長謝關友赴棗礦集團黨校參加黨史學習教育專題封閉式學習班(學期5月24日至28 日)。

　　4《關于印發<棗莊礦業集團公司安全生產監督檢查辦法>的通知》(棗礦集團發〔2021〕58號)要求，由集團領導分頭帶隊成立包保組，機關安全生產專業人員全員參加，對各單位實施安全責任包保。安全包保組對包保單位的安全生產、重大災害治理、重大風險管控、B級及以上事故隱患排查、“三個煤量”、開拓布局、采掘接續等進行督查幫扶、技術指導。從5月23日晚中班3上104運輸巷外段掘進工作面調向施工至5月26日事故發生，集團公司對新安煤業包保組成員只有1人到礦檢查，且未到該地點。

　　(二)對責任單位和相關責任人的處罰建議

　　事故調查組依法作出對新安煤業給予警告，對新安煤業、棗礦集團、山東能源集團及相關責任人員行政罰款計146.15萬元。

　　八、事故防范和整改措施

　　(一)深刻汲取事故教訓

　　深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發展理念，深刻汲取事故教訓，召開警示教育會議，反思事故暴露出的地質勘查、技術、管理等問題，舉一反三，查找漏洞，補齊短板，逐項制定落實整改方案，采取有效有力措施，有效防范遏制煤礦安全事故。

　　(二)深入開展煤礦安全生產專項整治三年行動

　　深刻反思開展煤礦安全生產專項整治三年行動、煤礦安全大排查不嚴不實等問題，組織開展全系統各環節檢查，強化風險分級管控和隱患排查治理，完善問題隱患和制度措施“兩個清單”。定期組織安全管理、技術規定等落實情況大檢查，堅決做到措施不落實不生產、隱患不排除不生產、不安全不生產。

　　(三)嚴格落實企業安全生產主體責任

　　完善全員安全生產崗位責任制，壓實主要負責人、分管負責人及各職能部門、各崗位的安全生產責任。構建上級公司與所屬煤礦安全生產責任“關聯、共擔”機制，建立上級公司人員下礦安全檢查責任制和問題關聯倒查機制，實現到礦檢查定位卡實名制。健全上級公司安全監督檢查和業務指導機制，明確職責分工，加強職能部門溝通協調配合，強化業務指導和安全檢查責任落實。

　　(四)切實發揮技術保障作用

　　健全以總工程師為首的技術管理體系，提高技術負責人準入門檻，提升其履職能力和話語權。強化地質保障機制，深化地質探查和分析，查明隱蔽致災地質因素。嚴格執行安全技術審批制度，確保設計科學、論證充分、程序規范。建立健全頂板技術管理制度，加強大跨度、地質構造帶等特殊區域頂板管控。山東能源集團要建立健全技術保障體系，明確技術管理部門，壓實技術保安責任。

　　(五)嚴格安全生產管理

　　建立健全煤礦安全生產考核機制，合理確定煤礦產量和經營利潤指標，嚴防“三超”作業。嚴格礦領導帶班下井制度，加強對礦井重點作業地點的安全檢查。嚴格落實安全管理制度，強化安全監督檢查，嚴防“三違”行為。組織開展人員精確定位系統專項排查，重點檢查系統運行、技術達標等安全可靠保障和支撐情況。

　　(六)強化安全教育培訓

　　對職工開展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ?、風險辨識意識，提升應知應會和崗位操作技能。加強安全管理人員培訓教育，增強履職盡責意識，提高業務技術素質，提升風險管控和隱患排查治理能力。建立安全培訓效果評估機制，提升培訓質量，杜絕流于形式。

　　棗莊礦業集團新安煤業有限公司
     
   “5·26”頂板事故調查組

　　2021年10月15日