羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦“3?22”頂板事故調查報告

　　羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦“3•22”頂板事故調查報告

　　2013年3月22日上午10時55分左右，羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦井下3(10)16工作面切眼發生一起頂板事故,造成1人死亡，直接經濟損失70萬元。

　　受廣西煤礦安全監察局的委托，羅城縣政府組織縣安全監管、公安、紀檢監察、總工會、工信等部門人員，并邀請縣檢察院派員參加，組成事故調查組，開展事故調查處理工作。經現場勘察、詢問相關人員、調閱相關資料和綜合分析，事故調查組查明了事故經過和原因，分清了責任，提出了對事故單位及責任人的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、事故礦井概況

　　羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦位于羅城仫佬族自治縣東門鎮，距離縣城約6公里。

　　該礦為外商投資企業，原為羅城礦務局呼略礦，成立于1969年。2002年由于國家煤炭產業政策調整等方面原因，羅城礦務局不再從事煤炭生產，并于當年關閉該礦。2004年經自治區政府同意，合山礦務局在羅城注資成立合城煤業有限責任公司，并對原羅城礦務局的呼略礦等四對礦井接手進行管理，羅城礦務局呼略礦更名為羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦，同時進行技術改造，恢復了礦井的生產。礦井設計生產能力為15萬噸/年，2006年核定生產能力15萬噸/年。

　　該礦持有采礦許可證(證號：C4500002011021120107746)、煤炭生產許可證(證號：204527230086)、安全生產許可證(證號：(桂)MK安許證字〔2006〕054號Y2)、礦長資格證(證號：20120012)、礦長安全資格證(證號：12145010000178)和工商營業執照(證號：(企)451200000006830)，證照齊全、有效。

　　該礦為高瓦斯礦井,可采煤層I煤。礦井采用斜井開拓方式，中央并列式通風，斜井串車提升，采面及平巷采用刮板輸送機及礦車運輸，采煤工藝為炮采，單體液壓支柱支護頂板。礦井已安裝監測監控系統、人員定位系統、壓風自救系統、供水施救系統、通訊聯絡系統，緊急避險系統已完成設計，現準備進行施工。

　　本次事故發生的地點為井下3(10)16工作面切眼。該切眼位于3(10)16進風下山往下145米處，沿煤層走向掘進工作面切眼貫通3(10)16回風下山，計劃掘進48米貫通。切眼煤層偽頂為灰黑色炭質頁巖，厚度在0.3～0.5m之間，遇水易膨脹，極易滑落，采空后易坍塌;直接頂為泥巖、頁巖為主，夾黃鐵礦層、硅質巖等，厚度17m，巖體內裂隙發育，易風化冒落;老頂為灰巖，厚度134m。

　　該礦編制了《3(10)16工作面切眼掘進作業規程》。規程規定：切眼巷道斷面為矩形，寬3.0m(為什么打3米寬)?，高2.2m，巷道誤差范圍：寬3.0±0.2m,高2.2±0.2m。煤巷掘進采用單體液壓支柱支護，支護間距為0.8 m，頂板特別破碎時，支護間距為0.6m。嚴格執行敲幫問頂制度，開工前， 班組長、安全員、管理員必須對工作面的安全情況進行一次全面檢查，確認無危險時才準人員進入工作面作業。每個工作人員必須經常檢查工作地點的頂板、兩幫情況，發現頂板及兩幫有松動的巖石、煤塊要及時修下;頂板離層斷裂、撬不下的要及時支護。

　　二、事故經過及搶險過程

　　2013年3月22日早班，下井帶班礦領導為礦長寧明超，井下3(10)16工作面切眼施工的帶班安全員兼瓦檢員為農樹康。上午8時左右，班組長藍有成帶領藍有利、藍衛光、藍桂榮、藍桂和、蒙海寧、藍伙生、韋榮壯、金華堯、劉開方等共10人到井下3(10)16工作面切眼作業。上午10時30分左右，爆破作業完畢后，農樹康、藍有成等人進入垱頭檢查安全情況，發現垱頭機尾頂柱和離垱頭最近的一副支架崩倒，垱頭下幫發現頂板有裂縫。農樹康在交代藍有成要注意觀察頂板后，到3(10)17進風石門處休息。之后藍有成采用敲幫問頂方法撬頂板，但頂板撬不下來，于是決定先進行支護。在清理完浮煤后，當班人員在上幫距垱頭煤壁0.9米處打了一臨時支柱后，藍有利便到下幫原崩倒的支架處進行挖支架腿窩，藍衛光站在靠近垱頭的一側觀察頂板情況。突然，藍衛光發現頂板松動并冒落，就迅速撤離，藍有利則因反應不及，被冒落的頂板埋壓。事故發生后，垱頭人員立即進行搶救。因冒落的頂板較重且體積大，藍桂和立即通知其他當班人員支援搶救，同時藍有成向井上調度報告事故情況。調度員接到事故報告后立即通知井下帶班礦長寧明超，同時報告其他礦領導，并通知礦山救護隊、縣120急救中心。礦長寧明超、安全副礦長谷利強接到事故報告后立即趕赴事故現場組織搶救。13時左右，救援人員將藍有利護送出井上。因藍有利傷勢過重，經縣120急救中心醫務人員現場搶救無效，于13時40分確認其已死亡。

　　經調查，該切眼2013年3月19日早班開始施工，至事故發生時已掘進15米。(補充說明寧明超下井帶班巡查路線及檢查情況)

　　根據現場勘查，該切眼巷寬3.5米，巷高2.4米。冒落的巖石長2.2米，寬1.2米，厚0.6米。除巷道上幫距垱頭0.9米處有一臨時支柱支護外，垱頭2.8米距離無支架，有支護段支架完好，支架均距0.8米。事故現場勘查示意圖詳見附件2。

　　3月24日，羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司與死者藍有利家屬達成賠償協議，事故善后工作已得到妥善解決。死者尸體經公安機關法醫鑒定死因為“藍有利因軀干部受鈍物擠壓傷致內臟器官破裂出血合并窒息而死亡。”

　　死者藍有利，男、35歲，廣西都安縣隆福鄉葛家村下拉隊5號人，身份證號：452730197806032313。2013年3月1日進該礦工作，崗前參加礦方組織的培訓，培訓時間72學時并經考試合格。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　垱頭下幫頂板突然冒落，藍有利被冒落的頂板埋壓致死。

　　(二)間接原因

　　1、員工違章作業。放炮后垱頭空頂達2.8米未采取支護措施，藍有成班組發現頂板有裂縫后未及時處理，在頂板隱患沒有排除的情況下違章冒險進行支護作業。

　　2、現場管理不到位。帶班安瓦員農樹康放炮后檢查垱頭發現空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點監督隱患整改。帶班礦領導督促、檢查工作不到位，員工違章作業行為未能得到及時制止和糾正。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，本次事故是現場管理不到位，員工違章作業造成的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員及單位的責任認定和處理建議

　　(一)藍有成，羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦帶班班組長。放炮后垱頭空頂達2.8米未采取支護措施，空頂作業;發現頂板有裂縫后未及時處理，在危險沒有排除的情況下違章冒險進行支護作業，對事故的發生負重要責任。建議由羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司按照內部管理規定給予處罰，并將處理結果報羅城仫佬族自治縣安全生產監督管理局備案。

　　(二)農樹康，羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦帶班安全員兼瓦檢員。放炮后檢查垱頭發現空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點監督隱患整改，現場安全管理不到位，對事故的發生負重要責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監督管理局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條(七)款規定，處以農樹康玖仟元罰款(￥9000.00)的行政處罰。

　　(三)寧明超，羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦礦長，事故當班帶班礦領導。未有效履行井下帶班職責，未及時組織消除3(10)16工作面切眼掘進支護過程中存在的事故隱患和險情，對員工違章作業行為未能及時制止，違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全監管總局令第33號)第九條的規定，對事故的發生負領導責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監督管理局依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條(一)規定，對寧明超處以壹萬貳仟叁佰肆拾壹元罰款(￥12341.00)的行政處罰。

　　(四)羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦，現場管理不到位，員工違章作業，3(10)16工作面切眼掘進支護作業點存在的事故隱患未被及時發現和排除，安全生產條件不完善，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第三十六條的規定，對事故的發生負有責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監督管理局依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條(一)款規定，對羅城仫佬族自治縣合城煤業有限責任公司五礦處以壹拾伍萬元罰款(￥150000.00)的行政處罰。

　　七、防范措施

　　(一)強化安全教育培訓。要加強員工安全知識教育培訓，切實組織員工深入學習作業規程或安全技術措施，增強員工應知應會能力和安全意識，提高職工安全素質。

　　(二)加強現場管理。班組長、蹲點安瓦員必須深入現場組織作業和管控，督促員工嚴格按照作業規程、安全措施施工，及時發現和消除事故隱患;安全管理人員、帶班礦領導必須嚴格執行現場管理、井下帶班制度，加強作業現場安全管理，及時發現和糾正員工違章作業行為，消除事故隱患。

　　(三)加強技術管理。切眼巷道斷面規格要嚴格依據地質條件、頂底板巖性等參數確定，嚴禁超寬、超高或以掘代采。