滎經縣安達煤業有限公司葉家灣凰儀煤礦“11·27”瓦斯事故調查報告

　　2022年11月27日2時42分，滎經縣安達煤業有限公司葉家灣凰儀煤礦(以下簡稱“凰儀煤礦”)412-1采煤工作面發生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失549.36萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規和《國家礦山安全監察局關于印發加強礦山生產安全事故應急處置和調查處理工作若干規定的通知》(礦安〔2021〕166號)等規定，國家礦山安監局四川局會同應急管理廳、雅安市人民政府以及雅安市應急管理局、公安局、人社局、總工會和滎經縣人民政府等部門單位，組成滎經縣安達煤業有限公司葉家灣凰儀煤礦“11·27”煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，提級開展事故調查工作。邀請雅安市紀委監委同步介入，開展追責問責審查調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，設技術組、管理組、綜合組并聘請專家參與調查，聘請中煤科工集團重慶研究院有限公司對煤與瓦斯動力現象進行鑒定，組織對事故應急救援工作開展了評估。通過現場勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和有關人員的責任劃分及處理建議，針對暴露出的問題提出了防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況及相關情況

　　(一)礦井基本情況

　　凰儀煤礦位于滎經縣龍蒼溝鎮魚泉村大榜社，生產礦井，核定生產能力15萬噸/年，《四川省人民政府關于30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批復》(川府函〔2020〕45號)批準為“少量保留礦井”，保留期限至2030年12月。2021年5月，凰儀煤礦向滎經縣政府承諾于2023年12月關閉。

　　礦井采礦許可證號為C5100002010071120071630，有效期至2030年3月18日;安全生產許可證號為(川)MK安許證字〔2022〕5118221938B，有效期至2023年12月31日;統一社會信用代碼：91511800555783926E，有效期為長期。安全生產標準化管理體系等級為三級。

　　礦井井田范圍由9個拐點坐標圈定，面積為2.67km2，開采標高1050m～1217m，許可開采雙龍、上下連兩層煤，實際僅開采雙龍煤層。

　　礦井為高瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為不易自燃。水文地質類型為中等。

　　礦井采用平硐開拓，生產水平為+1138m，布置一個帶區，一個412對拉采煤工作面(412-1和412-2對拉布置)，無掘進工作面。

　　通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式，+1138m主平硐和+1064m副平硐進風，+1155m回風平硐回風。

　　礦井采用10kV雙回路供電，另安裝1臺500kW發電機組作為應急電源。

　　礦井建有安全避險“六大”系統，在地面建有兩套固定瓦斯抽采系統。礦井裝備有KJ101X型安全監控系統和KJ237型人員位置監測系統。井下安裝有3個安全監控分站和9個甲烷傳感器(其中412采面6個)、4個風速傳感器;人員位置監測系統在主井口、聯絡石門、采煤工作面等地點設置了15個讀卡分站。安全監控系統和人員位置監測系統均具備聯網上傳功能。礦井安裝有?？低暪I視頻監控系統，在調度室、工業廣場、主井口、風井口、排水平硐口安裝了監控攝像頭。排水方式為平硐自流排水。

　　凰儀煤礦業主劉星富。礦長陳雙軍，安全生產知識和管理能力考核合格證號為：5002331987****9413，有效期至2023年12月30日?？?a href=http://www.ckbld.com/kyxy/anquangcs/ target=_blank class=infotextkey>工程師為譚順洪，分管生產、安全、機電的副礦長分別為馮彬、劉洪、蔣斌。機電、安全、通風、地測副總工程師分別為周理和、鄭君飛、楊學鵬、黃連中。設置了安全管理科、生產技術科、機運科、通風科、地測科、調度室等安全生產管理機構，以上管理人員均持有安全生產知識和管理能力考核合格證。地測科長劉開山、運輸隊長李德波均未到崗履職，劉開山無地質測量專業技術背景，未配備機電、地測防治水專職技術人員。配備瓦檢工9人、瓦斯抽采工1人、安檢工3人、電工3人、監控工3人、爆破工2人計21名特種作業人員，412對拉采煤工作面的8名采煤機司機均未持證上崗。

　　(二)瓦斯治理情況

　　2020年4月四川鑄創安全科技有限公司提交的《雙龍煤層瓦斯基礎參數測定報告》載明：瓦斯壓力0.38MPa，瓦斯含量6.58～6.81m3/t，透氣性系數λ為0.2096～0.2910m2/MPa2·d，煤層堅固性系數f為0.83，吸附常數a為34.4127m3/t、b為1.4504MPa-1，瓦斯放散初速度Δp為19，煤的破壞類型為Ⅱ類。2022年9月，四川聚鵬志合安全技術培訓有限公司測定凰儀煤礦瓦斯涌出量：礦井絕對瓦斯涌出量20.819m3/min(比2021年增加9.972m3/min)，絕對二氧化碳涌出量0.903m3/min;412采煤工作面最大絕對涌出量為8.47m3/min(其中風排瓦斯量4.48m3/min，抽采瓦斯量3.99m3/min)。礦井相對瓦斯涌出量77.52m3/t。

　　礦井建有地面固定高、低負壓瓦斯抽采系統。高負壓系統抽采泵型號為2BE1-353，額定流量為57m3/min，用于抽采順煤層及采面裂隙帶瓦斯;低負壓系統抽采泵型號為2Ec-42，額定流量為110m3/min，用于抽采采空區瓦斯;兩套系統主管直徑均為250mm。412-1風巷高低負壓抽放管各安有1個GLW30氣體流量傳感器。

　　412-1采煤工作面采用順層抽采和高位裂隙高負壓抽采為主，同時輔以采空區埋管低負壓抽采。設計在412-1采煤工作面回風巷使用ZDY-1200SY型煤礦礦用全液壓鉆機及Φ75mm巖石鉆頭施工順層瓦斯抽采鉆孔，鉆孔間距3m，鉆孔長度 105～109m;在工作面回風巷施工頂板高位鉆孔，每隔25m設置一個鉆場，每個鉆場設4-6個鉆孔。同時，回采時在采空區埋管抽采。實際在工作面回風巷布置161個順煤層鉆孔，均布置在雙龍煤層上分層中，鉆孔直徑為75mm，孔深105～110m，鉆孔方位 120°，傾角 2～4°。鉆孔于2020年4月21日開始施工，至2020年7月20 日，共施工抽采鉆孔161個，工程量17182m。

　　抽采至2021年7月23日，礦井組織對412-1采煤工作面瓦斯抽采進行了達標評判，計算工作面瓦斯儲量383622.29m3，實際抽采瓦斯量183220m3，瓦斯抽采率47.8%。按間隔50m布置一個煤層殘余瓦斯含量檢驗鉆孔，共計布置7個檢驗鉆孔，均布置在上分層中，實測殘余瓦斯含量為4.11～4.62m3 /t，判定412-1采煤工作面瓦斯抽采達標。

　　412采煤工作面雙龍煤層下分層平均厚度0.28m，不宜布置瓦斯抽采鉆孔。為了防止開采時雙龍煤層下分層瓦斯超限，2021年8月31日，礦井編寫了《412采煤工作面施工排放孔安全技術措施》，在工作面施工瓦斯排放鉆孔，鉆孔沿煤層走向布置于煤層下分層中間，孔間距2.0m，孔深4.5m，孔徑42mm。工作面沿傾向每推進2.4m施工一輪排放孔。2022年11月共計施工8輪排放鉆孔。2022年11月中旬，通風隊反映工作面靠近回風巷段上、下分層煤炭均有增厚變軟、合層趨勢，中間的“夾矸”很亂，施工排放孔時有“卡鉆”現象。礦領導碰頭會安排加密布置排放孔，將排放孔間距由2m縮為1m，孔深不變，且每推進1.6m施工一輪排放孔，但未編制專項措施組織實施。事故調查查明，11月20日，施鉆人員未入井而填寫了施工鉆孔記錄;工作面最后一輪排放孔施工時間為11月24日夜班，施工鉆孔88個、進尺396m，到發生事故時工作面已推進3.2m，均未按原技術措施或加密措施施工排放孔。

　　(三)煤礦復產情況

　　2022年5月18日，凰儀煤礦經滎經縣政府批準節后恢復生產。10月1日-11月4日，礦井停產。11月1日，滎經縣應急局組織相關部門和專家對凰儀煤礦進行復產驗收。11月4日，經滎經縣政府批準，滎經縣應急局以滎應急〔2022〕258號批復同意恢復生產，批準凰儀煤礦412采面兩個單面交替錯日生產，采煤面24人，采用“三·八”制作業，礦井最大班入井人數45人?！?12采煤工作面作業規程》規定412-1采面最大班入井人數19人，412-2采面最大班入井人數22人。

　　(四)2022年煤礦生產情況

　　凰儀煤礦自2022年5月批準復產以來，5-11月實際生產煤炭9.38萬噸，其中5月1.32萬噸、6月0.96萬噸、7月1.4萬噸、8月2.27萬噸、9月1.58萬噸、10月0萬噸、11月1.85萬噸。最高月產8月份達到2.27萬噸，超出礦井月核定生產能力1.5萬噸的51%。

　　(五)凰儀煤礦采煤工作面承包及生產情況

　　2021年9月19日，凰儀煤礦(甲方)與黃景海(乙方)簽訂《高檔普采開采技術合作協議》。協議規定乙方負責：412采煤面采煤工作的全部工序施工和機、風巷的日常維修、支護、機電設備實施回撤安裝工作;配置采煤面所有管理人員及操作工、溜子司機、皮帶司機、液壓泵站司機、維護工、機修工等人員;作業人員考勤和工資分配。甲乙雙方結算工資按工作面推進進尺計算原煤產量作為結算依據，噸煤總單價65元/噸(其中技術費10元/噸);基本任務規定37m/月(已超過礦井月核定生產能力)，完不成總單價下調5%，完成50m/月及以上，總單價上調3%。

　　協議簽訂后，凰儀煤礦任命黃景海為采煤隊長，名義上將采煤隊安全生產納入礦井統一管理，實際上采煤隊的生產計劃、勞動組織、人員安排、工資分配等均獨立負責，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第446號)“將井下采掘工作面和井巷維修作業進行勞務承包”。據調查，為了正常生產，凰儀煤礦礦委會研究同意采煤隊新招零星人員不經安全培訓合格入井作業，實際由隊長帶領進行現場實操考察合格即安排上崗，事故發生前采煤隊共有20名作業人員未經安全培訓合格，8名特種作業人員未持證上崗。

　　采煤隊隊長黃景海負責全面工作，另明確1人協助其工作、2人負責現場跟班，4個班長分別負責各班生產，人員相對固定。對各采煤班主要按實際完成刀數結算工資，其中：412-1工作面7000元/刀、412-2工作面8300元/刀。事故調查查明，412-1和412-2兩單面沒有按照滎經縣批準復產文件規定交替錯日組織生產，而是改“兩班制”兩個采面同時組織生產。

　　(六)事故地點概況

　　事故點為412-1采煤工作面，煤層埋深665m，開采雙龍煤層為復合煤層，由上下二個分層組成，上分層煤炭平均厚度0.47m，下分層煤炭平均厚度0.28m，兩分層煤炭之間為夾灰～深灰色炭質頁巖，平均厚度約0.8m，平均采高約1.65m;煤層傾角11o～12o;偽頂為炭質頁巖，厚0.3m;直接頂為粉砂巖，厚1～3m;老頂為灰色中粒砂巖;直接底為灰色～深灰色薄層狀砂質泥巖、粉砂巖，老底為灰色～深灰色中粒細砂巖粉砂巖。

　　412采煤工作面采用傾斜長壁對拉布置，“W”型通風，傾斜長(推進方向)425m，從2021年11月開始回采，已推進212m;實際長度為263m，其中：412-1采面長118m、412-2采面長145m。采用MG100型單滾筒騎溜式采煤機割煤，滾筒直徑0.8m，截深0.8m，每個循環需割兩刀煤，一刀采上分層、一刀采下分層。使用SGZ630型可彎曲刮板運輸機和DTL80型帶式輸送機運煤。采用單體液壓支柱配3.2m長π型梁交替邁步支護頂板，全部垮落法管理采空區，最大控頂距4.3m，最小控頂距3.5m。

　　經現場勘查，A3聯絡巷內安裝一臺人員定位讀卡器(編號001R005)、一臺編號8809的電話機和監控412工作面的S002號監控分站(分站上傳至光端機的連接線插頭被拔出)，正在報警。412-1工作面距機巷口58m處上分層煤厚度0.56m、夾矸厚0.6m、下分層煤厚度為0.29m、偽頂0.26m、采高1.71m;現場實測瓦斯濃度距412機巷口40m處0.34%、70m處1.8%、采面隅角T0傳感器處2.2%、T1傳感器(T0與T1間距8m)處為0.81%;距機巷口63m-82.1m段煤壁垮塌，長度19.1m;63m～68m段，煤幫垮塌、采煤機機身被埋、采煤機機頭滾筒位于工作面煤壁底部，僅露出滾筒上部截齒，輸送機上開始有煤炭堆積;68m～74m段，煤壁出現長6m、最大深度約2.5m的2處孔洞，孔洞內堆積煤矸，煤矸與頂板間約有0.2m空隙，目測孔洞形態呈口大里小橢圓形;83m處往回風巷道方向段的上、下分層煤壁平直，頂板完整，割煤后未支護，有割煤機割煤痕跡，刮板輸送機上有厚約0.3m散煤。412-1工作面距回風巷口14.7m處，長度10m段煤層節理發育，煤層中有一條逆斷層，產狀為：傾向178°、傾角28°、斷距0.26m，呈煤層“上翹”狀。工作面支護不符合作業規程規定，沒有開展礦壓觀測。

　　事故現場示意圖見附件1。

　　(七)事故調查中發現的其他問題

　　1.弄虛作假、逃避監管。一是礦委會決定同意部分人員未經培訓合格入井作業，采煤隊修改作業制度后作業人員不按規定隨身攜帶定位識別卡，由安全員或瓦斯檢查員統一攜帶定位卡代作業人員刷卡;名義上實行三班制作業，實際是采用兩班制作業，井下人員位置為虛假信息;二是入井檢身記錄和礦燈發放記錄兩本帳，11月26日井口入井及礦燈發放記錄入井作業人數為27人，實際查實僅采煤隊當天入井作業人數為41人;三是11月26日在入井記錄中出現了采煤隊長黃景海，據調查核實本人請假不在礦;四是采煤隊的入井作業人員不按規定隨身攜帶自救器。

　　2.蓄意破壞、篡改、隱瞞、銷毀直接關系生產安全的監控、報警設施的相關數據、信息。一是約2022年10月份，礦總工程師譚順洪和通風副總楊學鵬組織全礦9名瓦檢工開會，為防止傳感器超限報警影響生產，采用威脅手段強迫瓦檢工用甲烷傳感器軟件調零功能人為調低傳感器顯示數值：當工作面安設的T0、T1甲烷傳感器顯示數值較高或有超限可能時，使用調校用的紅外線遙控器將顯示數值降下來;如用遙控器調低數值仍解決不了問題，就采用拔出插頭辦法中斷數據上傳。經調查，之后煤礦瓦檢工一直采用人為下調傳感器顯示數值辦法處置瓦斯濃度上升。11月27日412-1采煤工作面發生煤與瓦斯突出事故時，由于傳感器顯示數值經常人為下調，導致工作面T0、T1甲烷傳感器顯示數值上升緩慢，數據失真，在分站插頭拔出斷線前未報警。二是事故發生后，當班瓦檢工高世云迅速將A3聯絡巷2號監控分站插頭拔出，人為中斷瓦斯監控報警數據上傳。三是事故發生后，礦長陳雙軍安排王明貴在運送傷員出井口前，調整監控主井口的攝像頭方向，隱瞞事故搶救及傷員出井情況。四是事故調查查明，11月29日，煤礦總工程師譚順洪、副總工程師楊學鵬組織瓦檢工開會，要求大家在接受調查時說“什么都不知道”，統一口徑，拒不提供人為調低傳感器數值的事實，干擾、阻礙、對抗事故調查。

　　二、煤礦安全監管工作情況

　　滎經縣應急管理局負責全縣煤礦的日常安全監管工作，落實了2名安監員駐礦負責現場安全監管，包礦縣領導按規定進行了檢查，龍蒼溝鎮政府負責屬地監管，還按要求組建監管專班負責對凰儀煤礦的安全監管。2022年以來，滎經縣應急管理局兩次組織相關部門對該礦進行復產驗收，并報縣政府批準同意煤礦恢復生產。2022年1至11月，滎經縣應急局對凰儀煤礦開展監管執法活動7次，查處事故隱患106條，罰款5.7萬元。

　　三、事故發生經過、應急處置及報告情況

　　(一)事故發生經過

　　2022年11月26日19時許，采煤隊23人入井到412采煤工作面作業，其中412-2采面12人，412-1采面11人;22時30分許，帶班礦長劉洪和瓦檢員3人(范開明、高世云、楊名星)、電工趙尚文、安全員高榮、運輸工3人等共9人入井;礦井當班共32人入井作業。

　　20時許，412-1采面11人和412-2采面12人分別到達工作面開始割煤;其中412-1采面班長鄒友田和譚從銀、張玉敏、王大現、湯舉紅、林漢增、黃克軍等7人負責移梁、支護、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正東開溜子，魯延輝安全巡查。期間，工作面溜子發生故障3次，修復后割了1刀煤，工作面溜子再次發生故障，魯延輝、李正東、黃克軍等3人再次進行維修，王正友、胡少朝2人維護采煤機。27日2時許，溜子修好，黃克軍因身體不適離開出井。此時井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412機巷2人、A3聯絡巷2人、+1138m主平硐3人。約2時42分時，王正友、胡少朝啟動采煤機試運行時，采煤機附近煤壁突然發生煤與瓦斯壓出事故。

　　(二)事故救援經過

　　2時42分，煤礦瓦斯監控平臺發現瓦斯超限報警，立即采用語音廣播、人員定位呼叫等通知井下人員緊急撤人。事故發生后，在采煤工作面作業的人員立即組織自救互救。在工作面回風側距回風巷出口10m左右位置作業的譚從銀、張玉敏、林漢增3人，感覺一陣大風吹來并見一股黑色粉塵涌來，3人相繼暈倒。隨后3人醒來，即往工作面機巷方向走，見工作面被煤炭堵塞過不去，就往回風巷撤出，過風門進入A3聯絡巷(新風區)后，感覺不舒服，在巷道里躺著休息了20分鐘左右，被其他人員用機車運送出井。正在412-2采煤工作面機尾處(回風側)蹲守的帶班礦長劉洪感覺來自412-1采面方向風速的瞬間異常變化，判斷出問題了，就立即趕往412-1工作面運輸機頭，和在此處的鄒友田進入工作面查看情況，往回風巷方向行走40m左右時，隨身攜帶的便攜儀報警，顯示濃度為1.3%左右，能見度低，并發現工作面垮的煤炭多，怕發生第二次垮塌，就返回機巷處，用電話向礦長陳雙軍報告“412-1瓦斯突出了”。隨后，劉洪組織人員佩戴自救器沿機巷、1138運輸巷、412-1回風巷進入412-1工作面(便攜儀顯示瓦斯4%)，在距工作面回風口20m左右的人行通道中發現1名昏迷礦工(礦燈亮，未帶自救器，腹部以下被埋)，立即組織施救，約10分鐘左右將傷者王大現救出，和趕到此處的安全員高榮一起抬至回風巷，并叫工人用風巷機尾處電話報告情況后一同撤離工作面。約3時54分，井下人員全部撤出井口，煤礦用礦車將傷員運送出井，立即送往雅安市人民醫院救治。

　　4時許，礦長陳雙軍接到劉洪在井下的電話報告，并通過井口清點人員知道井下還有2人未出井，即安排劉洪和調度室主任呂紹輝再次入井查看情況，兩人從412機巷方向進入412-1采煤工作面，約40-50m時看到許多煤粉，便攜儀報警顯示濃度2%以上，兩人退回出井。5時許，劉星富和陳雙軍又安排兼職救護隊隊員劉洪、呂紹輝、馮彬、高學錦(未攜帶自救器和人員定位卡)到412-1工作面查看情況。4人沿機巷進入412-1采煤工作面，在距機頭約61m處發現巷道底板上有煤灰，往回風側方向煤炭逐漸堆積，最高處距頂板0.4m左右，采煤機滾筒被煤炭掩埋，此處瓦斯濃度在1.2—1.3%之間。4人從工作面人行通道向回風側方向清理尋找人員1小時左右，發現有工作服反光條，發現是采煤機司機王正友，呈坐姿、面部向煤壁方向、右手高舉呈保護頭部、背靠采空區側液壓支柱、無外傷、未帶自救器，檢查其無呼吸、無脈搏，壓人中無反應，清理到腿部時，發現被一根液壓支柱壓住無法拉出，呂紹輝到412-2采面拿來手動葫蘆將傾斜支柱拉開后，成功將其取出。劉洪在機巷接到地面調度室電話通知后出井。呂紹輝、馮彬、高學錦將遇難者抬到工作面回風巷處，呂紹輝電話向陳雙軍報告“已救出1人、已死亡”。隨后3人用風筒將死者運到A3聯絡巷礦車中，再用機車運到距井口100m左右的A1聯絡巷處(未運出井)。約8時許，3人出井。

　　10時40分，縣應急局接到業主劉星富的事故報告后，立即安排已到礦核查瓦斯超限報警的縣綜合應急救援大隊12人入井救援?？h綜合應急救援大隊于11時18分入井;13時許，在距機巷76m處第2排與第3排單體液壓支柱之間發現被煤炭掩埋的胡少朝，其頭部往機尾方向、腳部往機頭方向，未帶自救器，已無生命體征;14時01分，將胡少朝取出;14時37分，將2名遇難人員運出井。

　　(三)滎經縣應急局處置工作情況

　　11月27日2時46分，滎經縣應急局監控平臺值班人員趙桂燕發現凰儀煤礦瓦斯超限報警后，立即向煤礦調度室下達了停產撤人指令，電話通報駐礦安監員張天俊督促落實并逐級上報局相關領導。2時57分，值班領導、技術負責人邱聲林電話調度凰儀煤礦調度室和礦長陳雙軍，要求“立即啟動應急預案，撤出井下人員”，并分別向分管副局長和局長進行了匯報。約4時，局長賈劍軍到局查看和了解相關情況后，派分管副局長李林帶領執法副大隊長王家峰、技術負責人邱聲林和李正祥等4人到煤礦現場核查停產撤人情況。約5時許，李林組織車輛出發趕往煤礦，約6時20分到達煤礦調度室，向煤礦值班人員了解停產撤人情況，查看了瓦斯報警曲線和人員位置監測系統，并直接詢問了煤礦業主劉星富，均回復井下14人已全部撤出。約7時20分，4人遂離開煤礦。

　　11月27日8時30分左右，滎經縣應急管理局先后接到雅安市應急管理局和四川局監察執法五處電話，通知其組織相關人員于當天上午到礦核查瓦斯超限報警情況，副局長李遂帶領相關人員和救護隊再次趕往凰儀煤礦。在即將下井核查瓦斯超限報警前，凰儀煤礦業主劉星富才匯報了事故情況。

　　(四)事故報告情況

　　11月27日2時55分，帶班礦長劉洪向礦長陳雙軍報告井下412-1采煤工作面發生瓦斯事故。3時22分，陳雙軍向業主劉星富報告井下發生了瓦斯事故，隨后還報告有人受傷。陳雙軍、劉星富先后接到事故報告后，均未按規定及時上報，僅組織清點人數和安排4人入井施救，包括凌晨6時許滎經縣應急局副局長李林等4人第一次到礦核查停產撤人情況時，兩人明知井下發生事故已造成1人受傷、2人失聯且有4人正在井下搜救失聯人員也沒有如實匯報情況。直到上午10時40分，滎經縣應急局第二次到礦帶領救護隊準備入井現場核查瓦斯超限報警情況時，業主劉星富才口頭向滎經縣應急局副局長李林等匯報了事故情況。在礦聽到業主口頭匯報后，執法副大隊長王家峰立即電話向局長賈劍軍匯報了事故情況。10時45分，滎經縣應急局局長賈劍軍向縣委、政府主要領導和分管領導電話報告事故。10時49分，滎經縣應急局向雅安市應急局報告事故。10時50分，滎經縣應急局向四川局監察執法五處報告事故。滎經縣委、政府接報后，縣委政府主要領導、分管領導趕赴現場，賡即啟動應急預案。經調查認定，煤礦遲報事故約7個小時。

　　(五)事故善后處理情況

　　雅安市政府、滎經縣委縣政府及相關部門接報后，及時啟動應急響應，相關負責同志及時趕赴現場，協調事故處置和善后工作。12月1日善后工作處理完畢，目前礦區社會秩序穩定。

　　(六)事故處置評估

　　事故發生后，現場帶班礦領導劉洪快速反應，及時組織對412-1工作面進、回風側進行搜救，將遇險人員王大現迅速施救出井，最大限度減少了人員傷亡，并第一時間將掌握的情況向礦長陳雙軍匯報。滎經縣應急局接到超限報警信息后，及時督促煤礦企業停產撤人，并安排人員到礦核實。得知事故信息后，滎經縣委政府迅速響應，趕赴事故現場，成立搶險救援指揮部，調動應急、公安、醫療等部門和礦山救護隊等專業救援力量趕赴事故現場開展救援，組織有力，做到了安全科學救援。

　　煤礦企業主要負責人未按國家有關規定及時上報事故信息，遲報7個小時。煤礦未按預案規定成立救援指揮部，救援工作混亂，未及時通知簽訂救援協議的專業救護隊到礦救援，延誤搶險救援時機，并擅自安排4名兼職救護隊員未攜帶呼吸器冒險到事故地點開展清理搜救工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　(一)人員傷亡和直接經濟損失情況

　　經調查，事故造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失549.36萬元。

　　(二)傷亡人員基本情況

　　1.王正友(死亡)。采煤機司機，男，出生于1988 年11月4日。身份證號: 5321231988****1319;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮老屋村公所白梁子社8號。本礦工齡3個月。

　　2.胡少朝(死亡)。采煤機司機，男，出生于1987年 10月 10日。身份證號: 5321231987****1335;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮馬洪村公所蔡家灣子社13號。本礦工齡5個月。

　　3.王大現(受傷)。采煤工，男，出生于1970年 3月8日。身份證號: 4208031970****547X;家庭住址: 湖北省沙洋縣曾集鎮曾集村5組。本礦工齡9個月。

　　五、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　礦井412-1采煤工作面煤層埋深較深，局部遇地質構造，地應力和構造應力疊加，煤層增厚變軟，出現突出預兆，未采取有效防范措施，采煤機割煤擾動誘發壓出類型的煤與瓦斯突出。

　　(二)間接原因

　　1.煤礦方面

　　(1)災害認識不足，治理措施不當。礦井為高瓦斯礦井，對今年瓦斯等級鑒定時實測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進行原因分析和采取治理措施;對煤層埋深增加、遇地質構造破壞帶出現的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預兆認識不到位，重視程度不夠，未采取有效措施消除突出危險。

　　(2)技術管理缺失，治災措施不落實。一是對煤層埋深增加存在的地應力風險研判管控不到位;二是對工作面局部地段揭露的煤層、構造等變化未進行綜合分析、風險研判，實施地質預測預報;三是通風瓦斯日分析不到位，對采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預兆未認真分析，未制定和采取針對性防突措施;四是煤礦制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落實;五是未按照工作面作業規程規定進行支護，未進行礦壓觀測。

　　(3)勞動組織不合理，生產管理混亂。一是違反規定將采煤工作面勞務承包給黃景海個人，以包代管;二是未按作業規程的規定單面錯日組織生產;三是不按生產能力和勞動組織進行正規、均衡生產，超能力生產;四是采煤工作面由三班制作業調整為兩班制作業，打亂正規循環。

　　(4)違規行為嚴重，安全管理混亂。一是煤礦對部分新招人員未進行安全教育培訓;二是違章指揮安排未經培訓合格人員入井作業，特種作業人員無證上崗;三是礦井安全管理人員配備不足，違規組織生產;四是采煤隊作業人員入井前不召開班前會，入井人員不攜帶自救器、不帶定位卡;五是礦井偽造入井檢身記錄和礦燈發放記錄，入井檢身記錄和礦燈發放記錄兩本帳;六是煤礦管理層安全生產主體任不落實，履行督促檢查本單位的安全生產工作不到位。

　　(5)法治意識淡薄，蓄意違法突出。一是未按規定及時報告事故情況，不及時召請專業救援隊伍施救，擅自冒險組織施救。二是為防止瓦斯超限報警影響生產，煤礦總工程師、通風副總工程師采用威脅手段，強迫瓦檢工利用甲烷傳感器軟件調零功能人為調低傳感器顯示值或采用拔出插頭辦法中斷數據上傳，導致礦井瓦斯監控系統失效;三是事故發生后，現場瓦斯檢查員高世云人為拔出分站插頭，阻斷工作面監控分站瓦斯監控數據上傳，礦長指使王明貴人為調整主井口視頻監控攝像頭方向，隱瞞相關情況;四是礦長組織礦委會研究決定采煤隊的作業人員不攜帶定位識別卡入井，同意部分未經培訓合格人員、未持證特種作業人員上崗作業，名義上實行三班制作業，實際是采用兩班制作業;五是事故發生后，煤礦總工程師組織有關人員開會統一口徑，不如實提供相關情況，干擾、阻礙事故調查。

　　2.監管方面

　　(1)滎經縣應急管理局，滎經縣煤炭行業管理和安全監管的職能部門，貫徹執行《四川省煤礦安全生產基本要求》和煤礦復產驗收標準不到位，煤礦復產驗收和采掘面審核把關不嚴格;對駐礦安監員管理不到位;日常安全監管不到位，對凰儀煤礦重大災害治理及日常安全管理中存在的問題失察。

　　(2)滎經縣龍蒼溝鎮人民政府履行屬地監管和安全監管責任職責有差距，對凰儀煤礦安全生產中存在的隱患問題和違法違規行為失察。

　　(3)滎經縣人民政府督促檢查鎮政府和應急管理部門落實安全監管責任存在差距，未認真調研解決煤礦和安全監管方面存在的問題。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，該起事故為生產安全責任事故。

　　六、事故責任劃分及處理建議

　　(一)煤礦企業層面

　　1.司法機關已經采取刑事拘留強制措施人員(4人)

　　(1)陳雙軍，凰儀煤礦礦長，負責煤礦安全生產全面工作。未認真履行安全生產管理職責，督促檢查本單位的安全生產工作不到位;礦井安全生產管理人員配備不足組織生產;礦井瓦斯治理不到位，未及時消除事故隱患;礦井瓦斯監控系統管理不到位，人為造成瓦斯監控系統失效;412工作面出現突出預兆，未采取有效措施;組織研究同意未經安全培訓合格人員入井上崗作業、采煤隊的作業人員不攜帶定位識別卡入井、實際是采用兩班制作業等;超能力組織生產;未按規定及時報告事故和組織事故救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第八十三條的規定，應對事故負主要責任。依據《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規定，涉嫌犯罪，滎經縣公安局已采取刑事拘留強制措施。建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5002331987****9413)，按照《安全生產法》第九十四條規定期限內不得擔任煤礦主要負責人。

　　(2)劉星富，安達煤業公司(凰儀煤礦)董事長。未認真履行安全生產管理職責，督促檢查本單位安全生產工作不到位;礦井安全生產管理人員配備不足組織生產;礦井瓦斯治理不到位，未及時消除事故隱患;違反規定將采煤工作面生產進行勞務承包;超能力下達生產計劃;未按規定及時報告事故和組織救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第四十九條、第八十三條、第九十四條的規定，應對事故負主要責任。依據《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規定，涉嫌犯罪，滎經縣公安局已采取刑事拘留強制措施。

　　(3)譚順洪，凰儀煤礦總工程師，負責礦井“一通三防”和技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，對今年瓦斯等級鑒定時實測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位，未及時消除事故隱患;在工作面出現突出預兆的情況下，未及時采取停止生產措施，未組織編制和落實相關措施;參與研究同意未經安全培訓合格人員入井上崗作業、采煤隊的作業人員不攜帶定位識別卡入井、實際是采用兩班制作業等;采取威脅手段強迫瓦檢工人為調低傳感器顯示數值和拔出插頭方法逃避監管，造成瓦斯監控系統失效;事故發生后組織相關人員統一口徑，不如實提供相關情況，干擾、阻礙事故調查。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對事故發生負主要責任。依據《刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌犯罪，滎經縣公安局已采取刑事拘留強制措施。根據《安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5102121977****361X)。

　　(4)楊學鵬，凰儀煤礦通風副總工程師，協助總工程師負責“一通三防”技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，對今年瓦斯等級鑒定時實測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位，未及時消除事故隱患;在工作面出現突出預兆的情況下，未及時采取停止生產措施，未組織編制和落實相關措施;采取威脅手段強迫瓦檢工人為調低傳感器顯示數值和拔出插頭方法逃避監管，造成瓦斯監控系統失效;事故發生后組織相關人員統一口徑，不如實提供相關情況，干擾、阻礙事故調查。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對事故發生負主要責任。依據《刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌犯罪，滎經縣公安局已采取刑事拘留強制措施。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5131231972****1416)。

　　2.建議移送司法機關的人員(3人)

　　(5)黃景海，凰儀煤礦采煤隊隊長(采煤工作面承包人)。未認真履行安全生產管理職責，違規承包采煤工作面生產;未按作業規程規定組織生產;超能力組織生產;違章指揮未經培訓合格人員上崗作業。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十條規定，應對事故負主要責任。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第九十六條，《刑法》第一百三十四條，《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發<安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定，建議移送司法機關依法處理，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：6124251982****4335)。

　　(6)馮彬，凰儀煤礦副礦長，分管礦井生產工作。未認真履行安全生產管理職責，參與研究同意未經安全培訓合格人員入井上崗作業、采煤隊的作業人員不攜帶定位識別卡入井、實際是采用兩班制作業等;超能力組織生產;明知煤礦存在以包代管重大隱患，仍然組織生產;未督促制定412-1采煤工作面遇地質構造時的加強支護措施;未及時發現和消除采煤隊作業人員入井前不召開班前會，入井不攜帶自救器、不帶定位卡等事故隱患;未按《412采煤工作面作業規程》要求督促開展礦壓觀測。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對事故發生負主要責任。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第九十六條，《刑法》第一百三十四條，《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發<安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定，建議移送司法機關依法處理，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5131231974****161X)。

　　(7)高世云，凰儀煤礦瓦斯檢查工，事故當班412-1采煤面專職瓦檢工。違法實施人為調低傳感器顯示數值，造成安全監控系統失效;事故發生后，實施拔出A3聯絡巷2號監控分站插頭，導致監控數據上傳中斷。應負直接責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零七條、《刑法》第一百三十四條之一規定，《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發<安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定，建議移送司法機關依法處理。依據《煤礦安全培訓規定》第四十二條規定，建議煤礦安全培訓主管部門撤銷特種作業操作證(證號：5131251966****3213)，且三年內不得再申請特種作業操作證。

　　3.建議給予行政處罰人員(4人)

　　(8)段振虎，凰儀煤礦生產技術科長，負責生產技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，對采煤工作面局部地段揭露的煤層、構造等變化未組織進行綜合分析、風險研判，未采取有效的治理和管控措施;未組織落實礦領導碰頭會制定的加密排放孔措施;對作業規程的貫徹落實情況監督不力，未按作業規程開展礦壓觀測。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對此次事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5002251986****1114)，并處上一年度收入30%計人民幣1.32萬元的罰款。

　　(9)王忠杰，中共黨員，凰儀煤礦通風科科長，負責礦井通風瓦檢管理工作。未認真履行安全生產管理職責，對煤層埋深增加、遇地質構造破壞帶出現的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預兆未采取有效措施;對施鉆人員未入井填寫施鉆記錄問題失察;組織落實瓦斯治理措施不到位，未及時消除事故隱患;對瓦斯檢查工管理不到位，對人為造成監控系統失效失察。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對此次事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5101291966****6934)，并處上一年度收入40%計人民幣2.64萬元的罰款。建議相關黨組織給予相應黨紀處分。

　　(10)黃連中，中共黨員，凰儀煤礦地測副總工程師，負責礦井地質測量技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，對揭露的煤層、斷層、褶皺等變化未進行觀測、描述和綜合分析，實施地質預測預報，提出有效治理措施，礦井地質保障工作不到位。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對此次事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5108211964****0333)，并處上一年度收入30%計人民幣2.16萬元的罰款。建議相關黨組織給予相應黨紀處分。

　　(11)劉洪，凰儀煤礦副礦長，事故當班帶班礦長，分管礦井安全工作。未認真履行安全生產管理職責，參與研究同意未經安全培訓合格人員入井上崗作業;未及時發現和糾正不按正規循環作業組織生產、入井人員不帶自救器和識別卡、入井登記和井下實際不符等行為;對礦井主要負責人違章指揮行為制止不力。違反《安全生產法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規定，應對此次事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：5131241989****2619)，并處上一年度收入40%計人民幣3.64萬元的罰款。

　　5.對事故單位的責任認定和處理建議

　　凰儀煤礦，礦井安全生產主體責任不落實，安全生產管理人員配備不齊，重大災害治理不到位，安全管理混亂，安全教育培訓不到位，違法違規組織生產，對此次事故負主體責任。同時還存在違規承包，超能力生產，破壞監控設施，蓄意逃避監管，遲報事故，不及時組織事故救援和對抗事故調查等行為，情節特別嚴重、性質特別惡劣。依據《安全生產法》第一百一十四條第二款的規定，建議對凰儀煤礦按煤礦一般事故的4倍處以罰款，計人民幣叁佰壹拾陸萬元(316萬元)。由頒證部門暫扣安全生產許可證。

　　根據《國家煤礦安全監察局關于印發〈煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產標準化管理體系基本要求及評分方法(試行)〉的通知》(煤安監行管〔2020〕16號)規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門撤銷凰儀煤礦安全生產標準化管理體系等級。

　　凰儀煤礦應直接認定為煤與瓦斯突出礦井，依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》《四川省煤礦安全生產基本要求》等規定， 建議由滎經縣人民政府組織對凰儀煤礦瓦斯治理能力進行論證，并根據論證結果作出處理決定。

　　(二)監管層面

　　1.滎經縣龍蒼溝鎮人民政府。履行安全生產屬地監管和安全監管職責有差距，對凰儀煤礦安全生產中存在的隱患問題和違法違規行為失察。

　　2.滎經縣應急管理局。負責全縣煤炭行業管理和安全監管工作，貫徹執行《四川省煤礦安全生產基本要求》和煤礦復產驗收標準不到位，煤礦復產驗收和采掘面審核把關不嚴格;對駐礦安監員管理不到位;日常安全監管不到位，對凰儀煤礦重大災害治理及日常安全管理中存在的問題失察。

　　3.滎經縣人民政府。滎經縣人民政府督促檢查鎮政府和應急管理部門落實安全監管責任存在差距，未認真調研解決煤礦和安全監管方面存在的問題。

　　對在事故調查中發現有關監管人員履職方面的問題線索，根據省紀委監委等5部門印發的《關于在生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的辦法(試行)》(川紀發〔2022〕2號)的規定，已移交雅安市紀委監委對以上責任單位和責任人員進行追責問責審查調查，由相關紀委監委作出處理意見。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)增強安全生產法律規范意識?；藘x煤礦要進一步開展“學法規、抓落實、強管理”活動，加強對煤礦主要負責人、安全生產管理人員、煤礦從業人員的安全生產法治教育，努力提升安全生產法律法規、規范標準意識和依法治安素質能力，促進其依法管礦、依法履職。堅決杜絕違規承包經營，杜絕違章指揮，杜絕超能力組織生產，杜絕瞞報、謊報和遲報事故等。

　　(二)強化安全保障能力建設?；藘x煤礦要進一步加強煤礦技術管理團隊建設，嚴把煤礦安全生產條件準入關，嚴格機構設置，嚴格煤礦技術管理人員學歷資格審查，配齊配強專業技術人員，加強以煤礦總工程師為首的技術管理團隊建設;加強煤礦地質資料的收集、分析、評估及預測預報等基礎工作，強化風險研判、隱患排查治理和應急救援工作，為煤礦重大風險管控、重大災害治理提供支撐，及時排查消除事故隱患;加強煤礦兼職救護隊建設，做好救援裝備維護、日常訓練和應急值守，及時科學組織事故搶救。

　　(三)構建礦井瓦斯治理格局?；藘x煤礦要立即升級為煤與瓦斯突出礦井，按照防突規定進行設計和系統改造，樹立和落實煤層“零突出”、瓦斯“零超限”目標理念，建立完善突出礦井的瓦斯治理格局，及時調整礦井采掘部署，采取開采保護層、底板網格預抽煤層瓦斯等區域防突措施，全面落實區域和局部兩個“四位一體”綜合防突措施，留足瓦斯治理時間和空間，形成“三區配套兩超前”的瓦斯治理格局;加強瓦斯抽采達標體系建設，強化瓦斯抽采鉆孔設計、施工、驗收等管理，推廣應用水力壓裂、水力割縫等瓦斯抽采新技術，加強抽采計量管理，提升抽采達標評判的準確性可靠性。

　　(四)嚴格執行煤礦安全培訓規定?；藘x煤礦要嚴格貫徹執行煤礦安全培訓規定，加強對煤礦從業人員的安全教訓培訓，嚴格執行特種作業人員持證上崗規定，努力提高從業人員安全意識、操作技能和安全自?；ケＤ芰?，按規定開展應急預案的演練工作，采掘工作面按規定進行突出事故逃生、救援演習。

　　(五)改進煤礦安全監管工作。滎經縣政府要督促鎮政府和煤礦安全監管部門落實監管責任，深入組織研究解決安全監管方面和轄區煤礦存在的安全生產問題。滎經縣龍蒼溝鎮人民政府要認真履行安全生產屬地監管責任，督促轄區煤礦依法辦礦、依法管礦，及時排查和整改安全生產中存在的隱患問題。滎經縣應急管理局要深刻吸取此次教訓，采取堅決措施抓好整改落實。一要督促龍蒼溝片區煤礦加強對煤系地層、鄰近煤層瓦斯涌出規律以及礦山壓力、地應力顯現規律的研究，做實煤礦隱蔽致災因素普查工作，提高礦井重大災害治理的針對性、有效性;凡與凰儀煤礦開采同一煤層的其他礦井，應在六個月內完成突出危險性鑒定，鑒定未完成前，按突出礦井進行管理，超過6個月未完成鑒定，直接認定為煤與瓦斯突出礦井;督促落實兩個“四位一體”防突措施，專業防突技術人員配備不足、災害治理工作不到位的煤礦不能批準生產建設。二要采取斷然措施，嚴厲打擊違法承包轉包、違章指揮、不及時報告事故、監控系統作假以及“六假六超、三瞞三不”等非法違法行為，努力規范煤礦安全生產秩序。三要徹底整治事故暴露出來的深層次問題，舉一反三，健全駐礦監管、監管專班、日常監管執法工作機制，切實把監控措施落實到位。四要嚴把復產復工條件、采掘面和入井人數核定關，不能降低標準、放松要求，機構不全、人員不齊、能力不符合要求，決不能允許復產。五要調整充實煤礦專業技術干部，加強監管部門領導班子專業管理能力建設，按規定職責和要求履行聯系、檢查煤礦職責，督促煤礦解決安全生產實際問題。六要加強對監管執法人員的業務培訓、檢查考核和獎懲，充分調動煤礦安全監管人員特別是駐礦安監員的工作積極性、創造性，解決監管工作不落實、不深入問題。

　　附件：事故現場示意圖

　　滎經縣安達煤業有限公司葉家灣

　　凰儀煤礦“11·27”事故調查組

　　2023年1月8日