甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦 “8·7”其他事故調查報告
2022年8月7日0時22分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦（以下簡稱紅會一礦）南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失105.03萬元。
事故發生后，紅會一礦向甘肅靖遠煤電股份有限公司匯報了事故情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。
2022年8月7日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同白銀市應急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會一礦“8·7”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請白銀市紀委監委派員參加調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議，并針對事故提出防范措施。
一、事故單位概況
（一）甘肅靖遠煤電股份有限公司概況
甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股上市子公司，下設有安監局、生產部、機電部等主要生產業務部室。公司位于甘肅省白銀市境內，橫跨平川、靖遠兩區縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區總面積102km2，現開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會一礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產礦井，總核定生產能力1054萬t/a。
（二）紅會一礦概況
1.礦井基本情況
紅會一礦1966年11月由西安煤礦設計院設計，1969年11月開工建設，1975年正式投產，生產能力為120萬t/a的大型礦井。隨后通過技術改造后設計生產能力達到180萬t/a，2019年核定生產能力204萬t/a。
礦井共有四個進風井，四個回風井，礦井七采區為斜井多水平分區式開拓，南翼井田為片盤式斜井開拓；采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采；通風方式采用兩翼對角式，通風方法為機械抽出式。
礦井具有水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。礦井為低瓦斯礦井，開采煤層屬自燃煤層，煤塵具有爆炸性。地質類型劃分為中等，水文地質類型為中等，2021年礦井平均涌水量為170m3/h，無沖擊地壓危險。
礦井設有安全生產部室6個，生產單位15個。專業技術人員758人，三項崗位人員766人。礦井安全監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”裝備齊全。
2.礦井證照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
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證照名稱 |
證 照 號 |
有效期限 |
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采礦許可證 |
C6200002011031140112115 |
2024年07月29日 |
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安全生產許可證 |
(甘)MK安許證字[2020]G0004B |
2023年12月28日 |
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礦長安全資格證 |
62040319810710003X（蘇學友） |
2024年07月18日 |
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營業執照 |
9162000006064369XR |
2033年01月30日 |
3.事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班礦領導為生產副礦長王愛禮，分管南翼井田工作，煤倉日常使用及管理負責人，事故發生時在南102-2輕放工作面回風順槽帶班。
（三）甘肅煤炭第一工程有限責任公司概況
1.基本情況
甘肅煤炭第一工程有限責任公司（以下簡稱甘煤一公司），前身為煤炭部第八十三工程處，成立于1953年9月，1999年公司經改制重組，隸屬于靖遠煤業集團有限責任公司，為甘肅省省屬國有獨資企業。公司現具有礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級等資質，設立有工程管理部、安全監察部、設備物資部、經營管理部、人力資源部等15個職能部室，6個礦建分公司，3個土建分公司，1個機電安裝分公司，直屬礦建項目部4個?，F有在冊職工750人，其中專業技術人員和管理人員233人（高級職稱32人，中級職稱83人，一級建造師26人，二級建造師40人）。
2.公司證照情況
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證照名稱 |
證照號 |
有效期限 |
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營業執照 |
91620400924764270U |
2049年02月23日 |
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安全生產許可證 |
（甘）JZ安許證字[2005]620400819 |
2023年05月17日 |
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建筑業企業資質證書 |
D162078047 |
2022年12月31日 |
（四）甘煤一公司紅會項目部基本情況
甘煤一公司紅會項目部（以下簡稱項目部），主要承擔紅會一礦南翼井田開拓工程。項目部現有職工116人，項目部班子成員6人（項目經理、生產經理、安全經理、技術經理、機電經理、后勤經理各1人）。項目部組織機構下設五組四隊，其中五組為技術組、安檢組、勞資總務組、財務組、材料組；四隊為機電隊、運輸隊、施工一隊、施工二隊。
（五）合同簽訂情況
甘煤一公司與紅會一礦為工程施工合同的承包方和發包方，合同工程為紅會一礦2021年巷道工程，合同工期為2021年8月6日至2022年12月30日，簽訂了安全生產管理協議。甘煤一公司在紅會一礦設立施工項目部，負責工程的具體施工管理。項目部2022年主要施工的工程有：（1）紅會一礦南翼井田主暗斜井穿煤段擴掘維修工程80m，于2022年5月23日中標，并與礦方簽訂了施工合同，目前已施工完畢。（2）南翼井田850水平副暗斜井車場工程量152.3m，2022年5月23日中標，2022年5月27日與礦方簽訂了施工合同，目前已施工59.2m，剩余93.1m。（3）南翼井田主暗斜井清理斜巷工程量152.3m，于2021年8月2日中標，并與礦方2021年8月6日簽訂了施工合同，目前已施工94.5m，剩余261.6m。
（六）事故地點概況
通過現場勘查和調查詢問，綜合分析認定事故地點位于紅會一礦南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處，距1150區段煤倉下口191m。
1.1050區段石門擋車門周圍情況：現場左幫（沿下山方向）擋車門立柱及擋車門門框掉落，門框在原位置以下4m處，右幫擋車門立柱完好，擋車門拉繩（Φ13鋼絲繩）在巷道左幫處底板上，原擋車門以下3m處巷道左幫斜立一根鋼管，左側擋車門立柱橫放在巷幫與軌道之間，并有煤泥、煤塊，1050車場巷道底板上煤泥深約0.4m，絞車至1050車場段絞車動力纜線及信號線落地。
1050區段石門車場上方35m處安裝1臺JD-4.0/55kW型絞車，提升傾角27°，提升斜長550m，卷筒尺寸（直徑×寬度）為φ580×600mm。
2.煤倉情況：1150區段煤倉擔負著南翼井田1150區段儲煤及轉載運煤任務。煤倉上口位于1150區段運輸石門皮帶機頭硐室，標高1150.040m，下口位于主暗斜井，標高1138.568m；煤倉設計為圓柱形，深度為11.5m，倉體直徑5m，下縮口直徑1.5m，容量150m3，煤倉采用錨網噴、雙層鋼筋混凝土支護；煤倉下口操作硐室為拱形，采用混凝土支護，支護厚度200mm，凈寬2.5m，凈高2.5m，凈深3.0m，拱高2m。煤倉下口以預埋的方式在煤倉四周布置4個排水管，直徑為32mm，長度為2.5m，管口采用塑料軟管引至主暗斜井水溝，現只有兩個排水管出水。煤倉主體由甘煤一公司施工，開工日期2018年9月22日，竣工日期2018年12月7日。
2022年8月5日早班1150區段煤倉放煤后至事故當班，1150區段石門清理煤泥和運輸過程中不斷有水進入煤倉，且連續4個班煤倉未進行放煤。根據現場勘察、取證筆錄、計算分析等，估算事故期間1150區段煤倉潰倉量約137m3。
3.煤倉機電設備設施情況：上倉口安裝有篦子、鋼板蓋板（遠程控制升降）、安全防護欄采用Φ20mm的圓鋼制作，上口周圍護欄長3.2m，寬1.75m，高度1.3m，煤倉上口采用厚度為6mm的鋼板覆蓋。下口安裝1臺GLD2000/7.5/S型甲帶給煤機，最大給料量為2000t/h，最大帶速1m/s，手動無極調速，滿足生產要求；煤倉下口操作平臺采用11#工字鋼搭建，平臺面使用厚度10mm的鋼板，平臺長4.5m，寬3.6m，高1.9～3.6m。平臺北側設置臺階和扶手，平臺上設置高1m的護欄，平臺、臺階、護欄均使用鋼板、鋼管焊接制作。操作平臺安設有電話、信號裝置，與操作硐室正對，硐室內放置1臺QJZ-120/1140（660）開關和1套滅火器材。煤倉下口煤泥堆積厚0.1-0.3m，水溝堵塞，并伴有鋼筋網片、鋼管、水泥袋及方木等雜物。
事故地點頂板完好，現場實測溫度23℃、風速1.42m/s、CH4濃度0.02%、C02濃度0.04%、CO濃度為0%、O2濃度20.6%，無其它有毒有害氣體異常情況。
二、事故經過、搶險救援及善后情況
（一）事故經過
2022年8月6日21時，紅會一礦皮帶二隊隊長趙正齊組織召開夜班班前會，當班共出勤13人。主要任務是當班跟班隊長李冠軍、班長竇金祥、方文昭負責1150區段運輸石門煤倉放倉工作，其他人員負責1150區段運輸石門巷道清理等工作。
同時，負責施工主暗斜井的項目部經理萬俊新組織召開班前會，當班出勤共7人。安排絞車工龔克繼操作1050區段石門絞車，其他人員負責主暗斜井清理斜巷掘進工作面噴漿工作。
會后，所有工作人員相繼到達工作地點。23時10分，跟班隊長李冠軍安排竇金祥、方文昭到煤倉下出口處開展放倉前的準備工作，自己到達煤倉上口處查看煤倉儲煤情況。23時22分，李冠軍向礦調度室匯報煤倉滿了，需要放煤，然后到第一道擋渣墻處，向下方工作的項目部絞車工龔克繼晃燈并喊話，提醒煤倉馬上放煤，龔克繼晃燈回應。李冠軍返回煤倉下口，安排竇金祥具體操作給煤機，方文昭負責監護。點動放煤約20分鐘后，煤倉下口開始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平臺，隨后煤泥大量涌出。8月7日0時25分，李冠軍向調度室匯報了煤倉潰倉的情況。
隨即，主暗斜井清理斜巷掘進工作面跟班安檢員趙學兵也向礦調度室匯報：“1050水平上面流了很多水，已經流到950水平了”，隨后安排掘進工作面作業人員撤離，但電話聯系不上龔克繼。趙學兵與項目部作業人員柳小明沿主暗斜井向上尋找龔克繼，其余人員從950聯巷撤離。0時58分，柳小明在1050水平擋車門前發現全身被煤泥及其他雜物掩埋、僅腳部漏在外面的龔克繼。
（二）搶險救援過程
8月7日1時04分，礦調度室接到匯報后，礦方立即啟動應急救援預案，迅速開展救援處置工作。同時，項目部現場跟班經理賈偉、跟班安檢員趙學兵及柳小明等人將傷者救出，現場采取急救措施后，使用擔架運送傷者于2時31分升井，3時14分送至白銀市中心醫院搶救，3時54分經搶救無效死亡。
（三）傷亡人員情況
甘肅中正司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘中正司法鑒定〔2022〕病鑒字1號）認定：被鑒定人系被煤泥掩埋致機械性窒息合并全身多部位損傷死亡。
（四）對本次事故應急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
（五）善后處理情況
事故發生后，紅會一礦積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到處理。
（六）事故報告情況
8月7日1時04分，現場安檢員趙學兵電話匯報礦調度室發現龔克繼受傷并進行現場搶救，隨即，礦調度室電話匯報礦相關領導及礦長蘇學友。1時25分，礦調度室向甘肅靖遠煤電股份有限公司總調度室匯報了事故。
2時00分，甘肅靖遠煤電股份有限公司總調度室向白銀市應急管理局電話匯報了事故，2時19分，總調度室向國家礦山安全監察局甘肅局電話報告了事故。2時55分，甘肅靖遠煤電股份有限公司以書面報告形式分別向國家礦山安全監察局甘肅局、甘肅省應急管理廳、白銀市應急管理局等相關單位報告了事故。
三、事故原因、性質及類別
（一）直接原因
1150區段煤倉放煤時潰倉，潰出的水煤泥及雜物將下方作業未及時撤離的絞車工龔克繼沖倒，掩埋窒息。
（二）間接原因
1.煤倉管理存在漏洞。未嚴格執行《紅會一礦煤倉管理制度》中防積水、防潰倉相關內容要求，未做好煤倉上口源頭治水工作，未杜絕水煤進入煤倉；事故前連續四個班未放倉，造成煤倉接近滿倉；未對煤倉采取疏排水措施，致使倉內積水嚴重。
2.風險辨識與隱患排查治理不到位。未排查出1150區段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，未辨識出煤倉潰倉風險；煤倉發生積水后，未及時評估積水情況并處理；未排查出主暗斜井1050水平絞車無信號硐室的安全隱患。
3.安全管理不到位。礦方制定的煤倉放煤安全技術措施無確保涉險區域人員安全相關內容；擋渣墻制作技術標準低，導致現場打設的三道擋渣墻未起到攔截水煤泥的作用。
4.職工安全教育培訓針對性不強。未將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內容；未開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓；1050水平絞車工自保意識不強，在接到放煤人員放倉信號后，未及時撤離危險區域。
（三）事故類別
根據現場勘察情況、醫院急診病歷、司法鑒定意見書和調查取證，綜合分析認定：該起事故為其他事故。
（四）事故性質
通過調查取證、現場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
（一）紅會一礦（11人）
1.竇金祥，皮帶二隊當班班長、給煤機司機，未辨識出1150區段煤倉潰倉風險，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
2.李冠軍，皮帶二隊當班跟班隊長，煤倉發生積水后，未及時評估積水情況并處理，未辨識出1150區段煤倉潰倉風險，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。
3.常青，中共黨員，皮帶二隊黨支部書記，未將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內容，未開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓，對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
4.趙正齊，中共黨員，皮帶二隊隊長，煤倉安全管理第一責任人，煤倉管理不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。
5.馬小鵬，中共黨員，機電運輸部部長，未排查出1050水平主暗斜井絞車無信號硐室事故隱患，未排查出1150區段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
6.李喜軍，中共黨員，安全質量檢查部部長，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
7.杜建鵬，中共黨員，機電副礦長，未排查出1050水平主暗斜井絞車無信號硐室事故隱患，未排查出1150區段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處上年收入的30%的罰款。
8.柳福存，中共黨員，安全副礦長，風險辨識與隱患排查治理不到位，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處上年收入的30%的罰款。
9.王愛禮，中共黨員，生產副礦長，當班帶班礦領導，分管南翼井田工作，煤倉日常使用及管理的負責人，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
10.張啟明，中共黨員，黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全教育培訓工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，建議處上年收入的40%的罰款。
11.蘇學友，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人，未嚴格履行安全生產管理職責，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，建議處上年收入的40%的罰款。
（二）項目部（2人）
12.賈偉，中共黨員，當班帶班副經理，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處4000元的罰款。
13.萬俊新，中共黨員，項目經理，項目部安全第一責任人，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
五、對事故單位的處理建議
紅會一礦“8·7”事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定，建議對紅會一礦處100萬元的罰款。
六、防范措施
（一）強化現場管理。要嚴格執行相關法律法規及公司制度要求，切實做好煤倉管理工作，完善并落實煤倉疏排水措施，合理規劃煤倉放倉計劃，杜絕集中放倉行為；要對井下絞車安設地點進行全面排查，未按照規定設置信號硐室的絞車一律停止使用。
（二）健全雙重預防機制。要對井下作業地點特別是對煤倉進行安全風險辨識，重新確定風險等級，落實分級管控措施；要完善隱患排查治理體系，對煤流系統開展一次全面安全隱患排查治理活動，對查出隱患嚴格按“五定”原則進行整改。真正實現把風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。
（三）完善管理制度和體系。優化礦井管理制度，確保礦井各項制度能夠有效指導安全生產工作。要根據礦井自身安全生產實際對現有的制度進行梳理，礦方要完善煤倉特殊情況放煤安全技術措施，增加保證涉險區域人員安全相關內容。紅會一礦和項目部必須嚴格執行簽訂的安全生產管理協議，項目部必須根據現場實際，及時修訂規程措施，并嚴格落實。
（四）加強職工崗位培訓教育。要將各崗位操作規程納入相應作業人員的培訓內容，并針對各崗位工的操作流程進行專項培訓。將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內容，開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓，確保所有從業人員熟練掌握本職工作所需要的安全知識，熟知本崗位存在的不安全因素，提高職工安全風險辨識、反“三違”和自?；ケＤ芰?。
（五）認真吸取事故教訓。甘肅靖遠煤電股份有限公司要舉一反三，查隱患、堵漏洞、抓整改，切實提高煤倉智能化安全管理水平，推廣應用無人值守自動放煤裝置；督促各礦井牢固樹立紅線意識和底線思維，有效管控各礦井采掘接續緊張引發重大事故風險；要根據國家礦山安全監察局甘肅局批準的事故調查報告制作警示教育片，在全公司所屬礦井開展吸取事故教訓警示教育活動。
甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦“8·7”事故調查組
2022年8月29日
