山西焦煤集團山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦“5?10”一般運輸事故、“5?12”一般頂板事故調查報告
山西焦煤集團山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦“5•10”一般運輸事故、“5•12”一般頂板事故調查報告
2022年5月10日15時23分，山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦(以下簡稱三交煤礦)一號副立井井口主罐籠北口發生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失287.3萬元。
2022年5月12日0時45分許，三交煤礦中部集中輔助運輸大巷223.5m處發生一起一般頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失254.1萬元。
兩起事故發生后，礦方均未按規定上報，蓄意瞞報。經媒體舉報，由呂梁市人民政府核查屬實后，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，國家礦山安全監察局山西局牽頭，組織呂梁市人民政府及市公安局、市總工會、臨縣應急管理局等部門，于6月1日成立山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦“5·10”一般運輸事故、“5·12”一般頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，聘請5名專家并邀請山西省紀委監委參加，對該兩起事故展開調查。
8月24日，事故調查組向追責問責審查調查組移交了《山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦“5·10”一般運輸事故、“5·12”一般頂板事故技術鑒定報告》和《山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦“5·10”一般運輸事故、“5·12”一般頂板事故管理調查報告》。11月2日，追責問責審查調查組向事故調查組移交了《關于對山西晉煤太鋼能源有限責任公司“5·10”“5·12”事故追責問責審查調查情況的報告》。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故瞞報經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F報告如下：
一、事故有關單位概況
(一)山西焦煤西山煤電(集團)有限責任公司基本情況
山西焦煤西山煤電(集團)有限責任公司(以下簡稱西山煤電)是山西焦煤集團有限責任公司(以下簡稱山西焦煤)的主要子公司，前身為1956年成立的西山礦務局，在冊職工約6.3萬人，現有36座礦井(含接收晉能控股集團劃轉的17座礦井)，產能6925萬噸/年，主要產業還涉及電力、焦炭化工、建筑建材、物流貿易等領域。西山煤電內設綜合辦公室、安全管理部、調度指揮中心、生產技術部和機電部等20個職能部門及安全監督檢查中心等10個共享服務中心，公司還設有焦化事業部、建筑事業部、發電事業部、對外聯絡辦公室和西山教育中心(西山黨校)等5個事業部。
西山煤電設董事長(黨委書記)1名，總經理1名，分管黨委、紀委、行政、安全、生產和技術等的副書記或副總經理11名。董事長是企業法定代表人，是企業安全生產第一責任人;總經理是企業安全生產主要負責人，全面負責集團公司安全生產工作。
《營業執照》統一社會信用代碼：911400001101008977，營業期限1998年1月13日至長期;
《安全生產許可證》證號：(晉)MK安許證字〔2021〕GQ008Y3B3，有效期2020年3月13日至2023年3月12日;
時任主要負責人李健《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號：140104196812041350，有效期：2020年9月1日至2023年8月31日。
(二)三交煤礦基本情況
1.三交煤礦概況
三交煤礦位于山西省呂梁市臨縣境內，井田面積93.5698km2，批準開采2#、4#、5#煤層，地質儲量20.051億噸，全井田可采儲量5.67億噸，前期開采地段地質儲量3.976億噸，可采儲量2.71億噸，煤種為焦煤、1/3焦煤和肥煤，設計生產能力600萬噸/年。屬高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，2#、4#、5#煤層自燃性均為自燃，均具有煤塵爆炸性。
三交煤礦由山西晉煤太鋼能源有限責任公司(以下簡稱晉煤太鋼公司)負責開發和運營。晉煤太鋼公司成立于2009年8月11日，為省屬國有企業，由晉能控股裝備制造集團(原山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司)與原太原鋼鐵集團有限公司按出資比例共同組建，其中晉能控股裝備制造集團持股51%，原太原鋼鐵集團有限公司持股49%。
2021年3月，根據山西省人民政府《關于省屬煤炭企業整合重組有關事宜的批復》(晉政函〔2020〕133號)文件要求，晉能控股裝備制造集團有限公司將持有的晉煤太鋼公司51%股權劃轉給山西焦煤，成為晉煤太鋼公司的新股東。由于晉能控股集團有限公司未出具將晉煤太鋼公司股權劃轉至山西焦煤的文件，無法召開關于股權變更的股東會，工商股東變更至今未辦理。2021年9月，山西焦煤以《關于明確集團公司劃轉企業及煤礦管理主體責任的通知》(山西焦煤發〔2021〕297號)文件要求，將三交煤礦管理主體責任明確給其所屬西山煤電。2022年4月，西山煤電任命李憲任為晉煤太鋼公司代理董事長、總經理。
2.證照情況
三交煤礦屬證照齊全的建設礦井，持證情況為：
《營業執照》統一社會信用代碼：91140000MAOK850W4A，營業期限2018年9月21日至2024年6月24日;
《采礦許可證》證號：C1000002018121210147158，有效期2018年12月10日至2048年12月10日;
原主要負責人李憲任《安全生產知識和管理能力合格證》證號：140104197209104155，有效期自2021年7月29日至2024年7月29日。
3.建設項目相關手續情況
(1)2012年2月8日，國家能源局出具《國家能源局關于同意山西離柳礦區三交一號煤礦開展項目前期工作的復函》(國能煤炭〔2012〕39號)文件，同意三交煤礦開展前期工作，建設規模600萬噸/年。
(2)2017年3月16日，國家發展和改革委員會出具《國家發展改革委關于山西離柳礦區三交一號煤礦項目核準的批復》(發改能源〔2017〕504號)文件，對三交煤礦600萬噸/年新建項目進行了核準批復。
(3)2017年11月28日，原山西省煤炭工業廳出具《關于山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交一號礦井及選煤廠初步設計的批復》(晉煤行審發〔2017〕129號)文件，對三交煤礦初步設計進行了批復。
(4)2018年9月4日，原山西煤礦安全監察局出具《關于山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交一號礦井新建項目安全設施設計的批復》(晉煤監安一許〔2018〕95號)文件，對三交煤礦安全設施設計進行了批復。
(5)2018年12月20日，山西省能源局出具《關于山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交一號礦井及選煤廠新建項目開工建設的批復》(晉能源行審發〔2018〕13號)文件，批準項目于2018年12月20日開工建設，建設工期60個月。
4.安全管理機構設置及人員配備情況
三交煤礦配備有代理董事長、總經理(礦長)1名、黨支部書記1名、黨支部副書記(專職紀檢員)1名、總會計師1名、總工程師1名、副總經理4名、總經理助理兼采煤副總工程師1名、通風副總工程師1名、機電副總工程師1名、掘進副總工程師1名、地測副總工程師1名，內設礦建部、安監部、調度指揮部、機電安裝部、通風管理部、地質測量部、土建部等20個職能部門，目前現有在冊員工136人，其中專業技術人員44人，安全管理人員36人。
礦井勞動組織作業形式為“三八”制，早班工作時間7時至15時;中班工作時間15時至23時;夜班工作時間23時至7時。
5.主要系統概況
(1)礦井開拓部署
三交煤礦建設現已進入二期大巷工程施工階段，分三個場地獨立建設，分別為主工業場地、一號場地和二號場地。主工業場地布置有主斜井、一號副立井和瓦斯抽放井3個井筒，井下布置一號輔助運輸斜巷、二號輔助運輸斜巷、管子道3個掘進工作面;一號場地布置一號回風立井和一號進風立井2個井筒，井下布置一采區一號回風上山、一號集中輔助運輸大巷、二號集中輔助運輸大巷、中部集中帶式輸送機大巷、中部集中輔助運輸大巷5個掘進工作面;二號場地布置二號回風立井和二號副立井2個井筒，井下布置二采區帶式輸送機上山、二采區輔助運輸上山、中部集中輔運大巷(東段)、中部集中帶式輸送機大巷(東段)4個掘進工作面。
三個場地的礦建工程由重慶川九建設有限責任公司(以下簡稱重慶川九)和西山煤電建筑工程集團有限公司兩家施工單位承建，重慶川九負責主工業場地和一號場地礦建工程的施工，西山煤電建筑工程集團有限公司負責二號場地礦建工程的施工。
(2)通風系統
礦井三個場地均已形成地面臨時主要通風機通風的全負壓通風系統，主工業場地主要通風機型號FBCZ№20，總回風量3920m3/min;一號場地主要通風機型號FBCDZ№24，總回風量7796m3/min;二號場地主要通風機型號FBCDZ№24，總回風量7398m3/min。井下掘進工作面采用局部通風機通風。
(3)抽采系統
目前礦井三個場地各建有地面臨時瓦斯抽放泵站，均已投入運行。主工業場地設置2臺水環式真空泵，一用一備，型號為2BEA-253-0;一號場地設置2臺水環式真空泵，一用一備，型號為CBF400-2BV3;二號場地設置3臺水環式真空泵，一用兩備，型號為CBF400-2BV3。
(4)供電系統
三交煤礦主工業場地10kV雙回路電源引自三交煤礦35kV變電站10kV側不同母線段，場地設有主斜井地面變電所，一號副立井地面變電所。一號場地10kV雙回路電源引自三交煤礦35kV變電站10kV側不同母線段，場地設有一號風井場地10kV開閉所。二號場地10kV雙回路電源分別引自三交煤礦35kV變電站10kV側不同母線段，場地設有二號風井場地10kV變電所。
(5)提升系統
主工業場地：一號副立井采用型號為2JK-3.5×1.7雙滾筒絞車+罐籠提升提人、下料、出矸，絞車滾筒直徑3.5m，滾筒寬度1.7m，最大靜張力166.6kN，最大靜張力差112.7kN;井下車場采用蓄電池電機車牽引1.5t系列礦車，開拓巷道采用膠輪車運輸方式。
一號場地：一號場地出煤(矸)系統通過主工業主斜井兩部DSJ100/25/2×160S帶式輸送機運輸煤(矸)石，一號進風立井采用型號為2JK-3.5×1.7E雙滾筒絞車+罐籠提升，擔負提人、下料，絞車滾筒直徑3.5m，滾筒寬度1.7m，最大靜張力170kN，最大靜張力差115kN，井下車場采用蓄電池電機車牽引1.5t系列礦車，開拓巷道采用DJ系列調度絞車及無極繩絞車牽引礦車運輸方式。
二號場地：二號副立井主提型號為2JKZ-3.6×1.85絞車+箕斗提煤，絞車滾筒直徑3.6m，滾筒寬度1.85m，最大靜張力200kN，最大靜張力差180kN。副提采用型號2JK-3.5×1.7絞車+罐籠，擔負提人、下料，絞車滾筒直徑3.5m，滾筒寬度1.7m，最大靜張力170kN，最大靜張力差115kN。井下車場采用DJ系列調度絞車及1.5t系列礦車，開拓巷道采用膠輪車運輸方式。
(6)排水系統
礦井永久排水系統尚未建設，目前三個場地有獨立的建井期間排水系統。主工業場地井下建有200m3水倉，裝有2臺MD85-80×8型多級離心泵，并配有2趟4寸排水管，最大排水能力為170m3/h。一號場地井下建有200m3水倉，裝有2臺MD85-67×7型多級離心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力170m3/h。二號場地井下建有400m3水倉，裝有2臺MD100-80×7型多級離心泵，2臺MD46-50×10型多級離心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力200m3/h。
(7)安全監測監控系統
主工業場地、一號場地選用KJ70X型監測監控系統，二號場地選用KJ102X型監測監控系統，三個場地均建立了監測監控系統。三個場地監測監控主機均安設在施工單位調度室，全部為雙機熱備，監測監控數據通過數字鏈路上傳至三交煤礦調度室。
(8)人員位置監測系統
三個場地均選用KJ128A型號人員位置監測系統，目前系統運行正常。
(9)通訊聯絡系統
選用KTJ14H型號程控交換機，電話信號由發送光端機通過光纜傳輸至三個工業場地調度室，再由接收光端機通過井下通信線纜連接入井后至各地點，目前系統運行正常。
(10)壓風自救系統
主工業場地選用5臺132SCF-8HB型空壓機，流量24m3/min;一號場地選用4臺空壓機，其中SCR-150SA型2臺，流量30m3/min，SA-120A型2臺，流量21m3/min;二號場地選用5臺空壓機，其中SA120A型2臺，流量40m3/min，SE250A型3臺，流量40m3/min。管路沿各井筒至各工作面，在避災路線上均設有壓風管路。
(11)供水施救系統
主工業場地與一號場地地面各建有1座30m3靜壓水池、二號場地地面建有1座100m3靜壓水池，由管徑為DN108型供水施救管路直接供給到井下各個用水地點，各掘進工作面配備足夠的供水施救裝置。
(三)重慶川九基本情況
重慶川九始建于1966年2月，為原煤炭部第56工程處，1973年更名為四川煤礦建設第九工程處，2005年12月經重慶市國資委批準改制成立重慶川九建設有限責任公司，隸屬于重慶巨能建設(集團)有限公司，主要經營范圍包括礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級和市政公用工程施工總承包一級等。
重慶川九設董事長(黨委書記、總經理)1名，分管黨委、行政、安全和技術等的副書記或副總經理6名，內設安全監察部、工程管理部和企業管理部等13個職能部門，下設三交項目部等7個煤礦建設項目部。公司注冊資金51000萬元，現有員工822余人，具有各類專業技術職稱的管理人員241人，一級注冊建造師27人，二級注冊建造師21人。
《營業執照》統一社會信用代碼：91500000202898314T，營業期限1981年11月8日至長期;
《安全生產許可證》證號：(渝)FM安許證字〔2021〕采掘延二002號，有效期2019年8月2日至2022年8月1日;
《建筑業企業資質證書》證號：D250119964，有效期至2022年12月31日。
主要負責人劉康《安全生產知識和管理能力考核合格證》證
號：510224197111125898，有效期2019年12月31日至2022年12月30日。
(四)重慶川九中標合同簽訂情況
1.2013年9月26日，重慶巨能建設(集團)有限公司通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，由重慶川九具體施工，負責一號進風立井及其附屬工程、主斜井工程及其附屬工程。2013年10月30日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2013-0001)，合同工期分別為180天和429天。
2.2014年12月31日，重慶川九通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，負責一號進風立井井底車場、等候室、醫療室及工具備品保管室，中一采區集中膠帶輸送機上山、中一采區集中輔助運輸上山及橫川，措施巷一、措施巷二、措施三。2015年1月25日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2015-0001)，合同期為180天。
3.2020年5月7日，重慶川九通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，負責一號副立井井底車場、井底清理斜巷、井底無軌膠輪車存放硐室、井底等候硐室、永久避難硐室，主水泵房管子道及安全出口，一、二號輔助運輸斜巷，主排水泵房、主變電所、井底水倉、瓦斯抽放巷，一采區一、二號回風上山、主斜井井底煤倉、給煤機硐室及機尾硐室、一號副立井臨時改絞。2020年5月25日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2020-0004)，合同期為702天。
4.2020年6月16日，重慶川九通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，負責主斜井井筒消防灑水、壓風、注氮管路安裝工程。2020年7月6日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2020-0012)，合同工期285天。
5.2020年11月6日，重慶川九通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，負責瓦斯抽放井井筒管路安裝工程。2020年12月6日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2020-0033)，合同工期55天。
6.2020年12月28日，重慶川九通過三交煤礦招投標程序取得《中標通知書》，負責一、二號集中輔助運輸大巷，中部集中帶式輸送機大巷、中部集中輔助運輸大巷、井下爆炸物品庫，一采區下部行人斜巷、下部消防材料庫、下部永久避難硐室、下部車場，一采區變電所、一采區下部換裝硐室、一采區下部蓄電池機車充電檢修硐室工程。2021年2月18日，簽訂《建設工程施工合同》(編號：JMTG-GCSG-2021-0006)，合同工期480天。
(五)重慶川九施工項目部基本情況
2013年10月，重慶川九正式成立重慶川九建設有限責任公司第十八項目部;2014年5月至2018年12月，由于三交煤礦手續不全，第十八項目部被要求停工;2018年12月，三交煤礦項目正式復工后,第十八項目部更名為重慶川九建設有限責任公司晉煤太鋼三交煤礦工程施工項目部(以下簡稱川九三交項目部)，2019年4月1日正式開工，負責承建范圍內的建設施工。
川九三交項目部設項目部項目經理(黨支部書記)1名、總工程師1名及項目部副經理4名，經理助理1名，副總工程師12名;設有工程部、安監部、機電部、調度室和勞工部等9個職能部室;運輸隊、機運隊、安監隊和機電隊等9輔助隊組，另設有掘進一隊、掘進二隊、掘進五隊、掘進六隊、掘進八隊和掘進九隊等6個掘進隊組。項目部現有員工965名，其中合同制職工149人、其他為勞務派遣工及分包單位施工隊人員816人。
川九三交項目部井下6個掘進隊組中，掘進一隊、九隊為重慶川九自有隊伍，負責施工一號場地一號集中輔助運輸巷和一號場地二號集中輔助運輸巷。重慶川九通過內部招標程序將其承包的三交煤礦主體工程支解，除自有隊伍施工的工程外，其余分包給三個二級資質承包單位，三個分包單位自行組建的4支掘進隊組由川九三交項目部分別編為掘進二隊、五隊、六隊、八隊統一管理，三個分包單位不實施具體管理。其中，掘進八隊承包主工業場地建設施工，包括井下3個掘進工作面施工以及主工業場地運輸等輔助隊組管理;掘進二隊承包一號場地中部集中帶式輸送機大巷和一采區下部車場巷道施工;掘進五隊承包一號回風上山和二號回風上山施工;掘進六隊承包一號場地中部集中輔助運輸大巷施工，2022年2月18日開始掘進，截至事故發生前，累計掘進223.5m。
(六)山西省煤炭建設監理有限公司基本情況
山西省煤炭建設監理有限公司(以下簡稱煤炭建設監理公司)成立于1996年4月9日，性質為有限責任公司。公司法人為蘇鎖成，設總經理1名，黨委書記1名，副總經理3名，總工程師1名，內設綜合事務部、市場經營部、項目管理部、計劃財務部等8個部門，共有職工354人。
2003年11月21日，取得礦山工程甲級、房屋建筑工程甲級、市政公用工程甲級監理資質，證書編號為E114002332-4/1，有效期至2024年7月18日。
2019年8月，煤炭建設監理公司中標三交煤礦井下二期工程 (二號場地)的監理項目;2020年1月，中標三交煤礦礦建工程 (主工業場地)的監理項目;2020年5月，中標三交煤礦井下二期工程(一號場地)的監理項目。
2019年8月30日，煤炭建設監理公司成立了山西省煤炭建設監理有限公司晉煤太鋼三交一號礦井項目監理部(以下簡稱三交項目監理部)，承擔以上三個項目工程監理任務，任命張云奎擔任項目總監，負責對項目監理全過程實施組織管理，對項目設計使用年限內的安全負終身責任。2021年12月6日，煤炭建設監理公司對項目總監變更為溫志剛。
二、“5·10”一般運輸事故情況
(一)事故地點及相鄰區域基本情況
三交煤礦一號副立井位于主工業場地，是礦井建設期間臨時改絞提升系統。井筒直徑10m，井筒深度599m。安設有2JK-3.5×1.7型雙滾筒單繩纏繞式提升機，井筒裝備GLS1.5/9/1/2型單層雙罐籠，鋼絲繩罐道，配套安裝BF1522型防墜器和過卷過放緩沖裝置，采用V型鑿井井架。井口南側設入井檢身房，為人員、材料及空車車輛進罐方向;北側設信號房，為井底提升車輛出罐方向;井口東北方向約60m設提升絞車房(圖1)。
井口南北車場水平鋪設標高相等的900mm軌距的30kg/m環形軌道，軌道與主、副罐連接，經手動阻車器與一副右開道岔合并為單軌線路。單軌線路上設蓄電池充電站、翻矸棚、攪拌站。裝矸礦車升井后從罐籠北口出罐，經翻矸棚卸車后從罐籠南口下井。
(二)事故經過
2022年5月10日14時30分許，川九三交項目部掘進八隊運輸隊隊長朱如華召開中班班前會，先講了上一班遺留問題及本班安全注意事項，并布置當班工作任務，提出井上5T蓄電池機車 (以下簡稱機車)需要下放入井。當班出勤18人，跟班隊長霍新勤、班長劉永奇等8人負責井下運輸，馬兵兵、李春峰、趙桂勤、王建長、武艷龍、杜保平、李國峰七人負責地面運輸。馬兵兵為副班長，并擔任翻矸棚小絞車司機，杜保平為信號工，趙桂勤為檢身工，李國峰、李春峰為機車司機，李國峰負責井口以南車輛進出罐及機車駕駛工作，李春峰負責井口以北車輛進出罐及機車駕駛工作，武艷龍、王建長負責在攪拌站處裝噴漿材料。
圖1一號副立井場地布置圖
15時20分，主罐籠提升兩個矸石礦車出井，杜保平打開主罐籠北側的安全門防護鏈后，與李春峰、馬兵兵合力將矸石礦車推出罐籠。李春峰駕駛2.5T小機車頂著兩個矸石車進入翻矸棚翻矸。李國峰駕駛機車準備由主罐籠北口進罐入井，機車過北側道岔后，李國峰停車向杜保平示意罐籠位置太高，機車無法進入，杜保平認為可以進罐，于是李國峰下車，杜保平就駕駛機車開始進罐。杜保平駕駛機車第一次沖向罐籠未能駛入，隨后杜保平將機車退至軌道阻車器位置，順時針轉動主手柄再次給機車加速沖向主罐籠，機車底部被罐籠內軌道頂住，卡停在主罐籠口。杜保平未對機車進行任何操作離開機車，走向井口信號室打信號降罐，李國峰也隨后走在信號室門外，向杜保平及門口觀看的鏟車司機趙澤宇打手勢說罐籠太高進不去。杜保平在主罐籠安全門未關閉的情況下，違規按下操車監控裝置操作臺的“檢修”信號轉換按鈕，打點發出“三聲”主罐下放開車信號。
15時23分，李國峰轉身跨過軌道走向機車，當右小腿和上半身肩部跨入司機室，左腿及臀部以下在外時，主罐籠下降，機車在牽引力的作用下沖入罐籠，將正在跨入機車司機室的李國峰拖拽擠壓在機車司機室外側與主罐籠東側內壁的縫隙之間。李國峰面向主罐籠內壁鋼板，左腿在主罐籠北口，呈向南斜立姿勢。機車被卡停在主罐籠內與地面軌道處，其中機車司機室部分已進入罐籠，機車車身在主罐籠外。
(三)應急處置情況
事故發生后，趙桂勤首先發現并呼叫“擠住人了”，隨即杜保平、馬兵兵先后趕到，杜保平進入機車司機室操作控制器試圖對李國峰施救，沒有成功。隨后，趙桂勤、馬兵兵等人先用鋼絲繩牽引機車出罐未果，馬兵兵跑到機修房喊來電焊工賈明義、劉志余用氧氣切割機車頂棚，此時，朱如華、項目部經理助理代文彬也來到現場。
15時27分許，朱如華跑到掘進八隊調度室向調度員曾品亮報告說井口出了事故，曾品亮用值班電話報告給掘進八隊隊長陳來畝，陳來畝給項目部經理劉篤斌打電話說“一號副立井出事故了”。劉篤斌、安全副經理吳顯超等接到電話后立即來到現場，現場當時正在實施救援。
15時30分許，項目部經理助理代文彬為了規避三交煤礦調度室觀察到井口搶救現場使用明火切割機車頂棚，安排調度員曾品亮通知監控室王小龍將井口攝像頭屏蔽，導致救援現場監控黑屏，未能保存完整救援視頻記錄。
16時25分許，機車頂棚被割開，李春峰、武艷龍、杜保平、趙桂勤四人將李國峰由罐籠抬出送到趕來救援的雒永林(陳來畝的妻哥)的皮卡車上，隨后四人乘皮卡車送李國峰到呂梁市人民醫院。途中，雒永林撥打120求救，行至呂梁大道時將李國峰轉移到趕來的120救護車上。
17時28分許，李國峰被送到呂梁市人民醫院急診室，由主治醫師薛奴鎖、高耀文及護士高麗蕓等進行施救，經搶救一小時后醫生宣布死亡，搶救結束。急診搶救病歷證明：查體，已無生命體征;體格檢查，一切反射均消失;輔助檢查，心電圖診斷：一條直線;診斷，死亡。
(四)事故瞞報情況
事故發生后，劉篤斌、吳顯超等人來到事故現場，詢問情況后，在井口調度室看了事故現場監控，吳顯超用手機錄制了事故發生經過視頻，后劉篤斌、吳顯超、代文彬三人于16時27分來到三交煤礦辦公樓，16時36分進入礦長李憲任辦公室，向李憲任匯報了事故情況并看了錄制的事故現場監控視頻，李憲任看后私下囑咐劉篤斌：封鎖消息、私下處理。隨后劉篤斌安排陳來畝對事故不拍照、不外傳，盡快聯系家屬私下處理。
5月18日，由雒永林與李國峰的父親李樹勤等人達成死亡賠償協議，賠償家屬280萬，協議內容載明：李國峰突發疾病死亡，家屬承諾不向任何人、任何機關透露本次賠償情況。當日劉篤斌為了隱藏事故證據，安排機電部副部長秦雪益更換“5·10”一般運輸事故現場視頻存儲硬盤。
“5·10”一般運輸事故發生后，三交煤礦與川九三交項目部均未上報有關安全監管部門。
(五)事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失事故類別：經調查認定，本起事故類別為運輸事故。
人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成1人死亡。
直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失287.3萬元。
三、“5·12”一般頂板事故情況
(一)事故地點及相鄰區域基本情況
中部集中輔助運輸大巷掘進工作面布置在三交煤礦一號場地井下井田中部，該工作面東部為二采區，北部為五采區，南部為中部集中帶式輸送機大巷，西部為一采區集中輔助運輸大巷。
該巷道設計長度為3193.031m，斷面為5.9×4.95m2半圓拱型。巷道173m至228m段為換裝硐室，斷面為5.9×6.49m2半圓拱型。該巷道由重慶川九掘進六隊負責施工，截至事故發生前，累計掘進223.5m，現巷道已掘進258m，巷道掘進工藝為綜掘，采
用錨桿、錨索、金屬網、噴漿聯合支護(圖2)。
圖2中部集中輔助運輸大巷掘進工作面布置圖
(二)事故經過
2022年5月11日22時20分，川九三交項目部掘進六隊跟班隊長柯尊停召開班前會，當班出勤14人。會上柯尊停介紹了上一班現場工作情況，安排本班工作任務為打錨桿支護。
5月12日零時許，該班作業人員在井下工作面接班，柯尊停進行安全巡查，組織對工作面進行了敲幫問頂和安全檢查，在工作面迎頭出現傘檐且未采取臨時支護等安全隱患未排除的情況下，安排王座虎與王傳興在工作面迎頭左幫進行錨桿支護作業，白俊哲、任軍在工作面迎頭右幫進行錨桿支護作業，楊流才負責給這兩組傳遞錨桿，掘進機司機梁侯兔負責運輸錨桿，李相志、張吉海在掘進機后邊打幫部錨桿，其余5人在掘進機后進行噴漿作業。
零時45分許，王座虎面向巷道左幫，背斜向迎頭站立操作錨桿鉆機，王傳興站在王座虎對面負責更換鉆桿，當王傳興更換第二根鉆桿時，工作面迎頭頂板中部偏左側傘檐巖石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地時撲倒錨桿鉆機。王傳興在躲避倒落的錨桿鉆機時撞向綜掘機切割頭撞傷臀部及左手。正在巷道右側作業的任軍聽到聲音，看到王座虎被迎頭冒落的巖石壓住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前來搶救，看見王座虎的背部被一堆石頭壓著，其中較大的一塊長約100cm，寬約20-30cm，高約20-30cm，現場的柯尊停、白俊哲、任軍、楊流才將石頭移開后分別用擔架將王座虎、王傳興抬離工作面。
1時5分，柯尊停用掘進工作面電話向調度室報告事故情況，要求下放無極繩絞車運輸傷者，后由柯尊停、梁侯兔、張吉海、楊流才等人將兩名傷者抬到罐籠內并護送出井。
(三)應急處置情況
5月12日2時10分，兩名傷者出井。在前往醫院的途中，掘進六隊分管生產的柯尊明向隊長李連勇打電話說，王座虎的傷勢嚴重，建議到太原醫院救治，李連勇同意。當車輛行駛到大武到離石的分叉路段時，李連勇等人停車商定：由李連勇等人送王傳興到呂梁市人民醫院救治;柯尊明等人送王座虎到太原醫院救治。去太原的路上，與李獻紅(李連勇的合伙人)電話商定到山西白求恩醫院。整個過程中，一直未打“120”急救電話施救。經調查：王傳興，診斷為左恥骨骨折、左拇指受傷。經(臨)公(司) (傷檢)字鑒定〔2022〕2-8號司法鑒定評定：左恥骨骨折為輕傷一級，左拇指受傷為輕微傷。
5時9分，王座虎被送到山西白求恩醫院就診，根據《居民死亡醫學證明(推斷)書》(2022年000154號)及病歷說明：查體無生命體征;體格檢查為胸廓變形，會陰部出血;死亡原因為院外死亡。
(四)事故瞞報情況
事故發生后，5月12日1時5分，柯尊停用井下電話(6062)向川九三交項目部調度室黃元澤報告，又給隊值班室李相成打電話報告。黃元澤接到報告后分別向李連勇、吳顯超、劉篤斌、調度室主任李文華匯報。
5月12日6時許，吳顯超給柯尊停打電話詢問后得知王座虎已死亡，向劉篤斌作了匯報。5月12日7時調度會上，調度主任李文華通報井下掘進六隊有人受傷，劉篤斌在會場，但未表態。會后劉篤斌指使吳顯超、秦雪益對一號場地進風井監控視頻硬盤進行格式化、刪除王座虎電子定位數據等方式銷毀事故原始證據。
5月12日19時許，劉篤斌在臨縣三交鎮怡欣大酒店向李憲任匯報“5·10”事故處理情況的同時向李憲任報告了“5·12”事故情況，李憲任讓劉篤斌請示重慶川九董事長劉康同意后，授意劉篤斌封鎖消息、私下處理。
5月16日，由李獻紅與王座虎的妻子楊慎葉達成死亡賠償協議，賠償家屬248萬元，協議內容載明：王座虎因突發工傷事故送山西白求恩醫院，經醫院確診“院外途中死亡”，家屬承諾不向任何人透露本次賠償情況。
三交煤礦與川九三交項目部再次將“5·12”一般頂板事故隱瞞不報。
(五)事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失事故類別：經調查認定，本起事故類別為頂板事故。
人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成1人死亡、1人受傷。
直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 (GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失254.1萬元。
四、事故被舉報后的瞞報情況
5月12日上午，呂梁市應急管理局局長高艷龍接媒體記者舉報三交煤礦發生“5·10”事故后，11時24分高艷龍給三交煤礦安全礦長王暉打電話說，有記者反映三交煤礦發生事故，讓王暉把這個事情告訴李憲任，讓李憲任抓緊處理好記者和事故的事情，并隨后把記者手機號碼發給了王暉。隨即王暉打電話向李憲任匯報，李憲任讓王暉把記者手機號碼發過來并讓王暉告給劉篤斌。16時許，高艷龍再次與王暉通話，催促抓緊處理記者和事故。
5月12日17時左右，李憲任將王暉、礦辦公室主任樊樹亮和外協辦主任劉明亮召集到臨縣三交鎮西線橋頭，在李憲任乘坐的商務車里，王暉又向李憲任匯報了下午高艷龍第二次給他打電話說安撫記者和處理事故的事，李憲任讓王暉及時與市應急管理局溝通并向他匯報，讓劉明亮關注到礦記者并做好保衛工作，情況及時告知他和劉篤斌，并讓樊樹亮接到記者消息后第一時間告訴劉篤斌進行處理。
5月12日16時50分，呂梁市應急管理局舉報投訴科接到媒體關于三交煤礦“5·10”瞞報舉報材料，5月13日由高艷龍簽批，以市安委辦呂安舉報〔2022〕25號信訪事項交辦單轉臨縣人民政府核查，并要求于5月30日前將核查結果報市安委辦。
5月13日上午，高艷龍收到記者關于“5·10”“5·12”兩起事故的舉報后，于當日中午、下午兩次給李憲任打電話讓盡快處理。
5月17日，呂梁市應急管理局接呂梁市網信辦轉來關于網絡舉報三交煤礦“5·10”“5·12”兩起事故的材料，5月18日由高艷龍簽批，以市安委辦呂安舉報〔2022〕28號信訪事項交辦單轉臨縣人民政府核查，要求于6月2日前將核查結果報市安委辦 (臨縣人民政府接到兩次事故舉報核查函后，均未按期回復市安委辦)。
5月26日，李憲任得知上級有關部門成立核查組將于5月27日進駐三交煤礦進行核查的消息后，當日深夜23時許召集有關人員在川九三交項目部劉篤斌辦公室召開會議，商討應對核查組調查方案，參會人員有李憲任、悅波、秦東平、候博、樊樹亮、劉篤斌、吳顯超、楊鋼、熊德發、李連勇。經過商討，李憲任拍板確定了應對辦法：“5·12”一般頂板事故死者王座虎于5月1日請假回家，5月9日在家病死，不在井下工作，需修改井下王座虎考勤表、刪除王座虎入井定位卡記錄、吩咐工人在調查組詢問時按照方案陳述，并讓李連勇做了記錄，落實到人;“5·10”一般運輸事故死者李國峰系突發疾病死亡，具體由劉篤斌、吳顯超商量應對辦法、安排工人作虛假證詞等。會后劉篤斌、吳顯超、楊鋼、熊德發、代文彬、朱如華、雒永林等人又商量“5·10”一般運輸事故如何應對調查，會議確定：李國峰在井口外突發疾病，經送醫搶救無效死亡，病歷記錄不排除心肌梗塞和腦出血的可能。吳顯超作了記錄，劉篤斌讓代文彬、朱如華吩咐杜保平、
李春峰按照上述安排向核查組陳述，事后把杜保平等人的誤工工資補上，還可以發一點獎金，隨后朱如華在隊組微信群里發送了統一口徑的信息。通過李憲任、劉篤斌有組織、有預謀的策劃指使，導致核查組在核查初期工作嚴重受阻。
五、企業安全管理情況及存在的主要問題
(一)川九三交項目部安全管理情況及存在的主要問題1.安全管理情況
川九三交項目部每周組織安全大檢查，今年以來共組織大檢查27次，共查問題262條，召開調度會、周安全會、班前會、專題會等，針對發現的問題和隱患進行安排整改。
2.存在的主要問題
(1)施工隊伍管理混亂。分包隊伍掘進八隊承包主工業場地建設施工，項目部委派經理助理協助掘進八隊隊長負責主工業場地日常管理工作，職責倒置，管理混亂;勞動用工不規范，外包隊自行招聘作業人員，違規使用勞務派遣工。
(2)“三違”治理不力。“三違”行為查處不力，無證上崗、串崗、頂崗、違章操作屢屢發生，對野蠻操作、習慣性違章熟視無睹。
(3)現場隱患排查治理不徹底。對現場存在的頂板及運輸環節隱患辨識不到位，未發現和及時處理頂板及運輸環節存在的隱患。
(4)安全教育培訓脫節。項目部不嚴格執行安全教育培訓制度，未按規定組織開展安全教育培訓，以隊組自行培訓代替，隊組以考試代替培訓，部分人員不培訓就發證，安全教育培訓檔案造假。
(5)技術管理不嚴?！峨娖寇?、礦車運輸安全技術措施》中未對蓄電池機車不能正常入罐時及罐籠調平作業信號聯絡作出具體規定。
(6)領導帶班下井制度執行不嚴格。項目經理因身體原因，未按規定進行領導帶班下井排班，今年以來未下井帶班。部分其他管理人員存在下井次數、下井時長不符合規定要求的情況。
(7)人員配備不能滿足安全生產需要。川九三交項目部機電部僅配有1人(副部長)，安監部2名(部長1名、技術員1名);在主工業場地和一號場地井下共有8個掘進工作面，僅配備安全檢查工9名。
(8)實施瞞報事故，阻礙干擾事故調查。事故搶救期間故意遮擋井口工業監控視頻;兩起事故發生后故意損毀相關證據，并組織安排統一口徑，指使他人作偽證，妨礙、干擾事故核查及調查工作。
(二)重慶川九安全管理情況及存在的主要問題1.安全管理情況
每月由公司領導帶隊，安監部和相關部門參與，對施工現場開展安全督查。2022年1月8日、3月29日及5月15日對三交項目部進行安全督查3次，共檢查出問題23條，所查問題均已整改。2月、4月期間由于疫情等原因，檢查人員通過公司綜合信息化平臺進行遠程檢查。
2.存在的主要問題
(1)對項目部疏于管理，專項整治流于形式。2022年4月18日開始開展“一通三防”及機運、頂板專項整治活動，只發文不檢查、不落實，專項整治流于形式，專項整治落實不力，對川九三交項目部安全風險辨識和分級管控未進行檢查落實，機運、頂板隱患問題排查不徹底，整治期間川九三交項目部接連發生運輸和頂板事故。
(2)相關安全管理制度未落實。對施工隊伍和所有用工人員納入本單位統一管理的要求未真正落實，實際執行過程中，分包隊伍自行招工、自行培訓、自行組織規程措施學習、自行管理。
(3)領導帶班下井制度執行不嚴格。任命健康狀況不具備下井條件的人員擔任項目經理，默許其可以不下井帶班;對項目部相關管理人員下井次數及時長不足監督不到位。
(4)違法分包主體工程。違法將承建的三交煤礦主體工程支解分包給三個二級資質單位。
(5)未主動上報或督促建設單位上報事故。對項目部、建設單位瞞報事故行為未及時糾正并督促上報。
(三)三交煤礦安全管理情況及存在的主要問題1.三交煤礦安全管理情況
(1)三交煤礦每日召開調度早會，貫徹上級安全生產相關文件要求，安排當天安全生產工作。每周由安監部牽頭組織公司生產部門、施工項目部、隊組召開一次安全例會，重點研究解決隱患治理、現場安全管控重點、現場標準化、“三違”治理等問題。每月由礦長主持召開一次安全辦公會議，解決安全生產主要問題。
(2)2021年1月至2022年5月，三交煤礦各業務部門共進行專業安全檢查176次，檢查問題4738條，均已整改完畢;三交煤礦安監部牽頭組織，各業務部室參加對井下開展夜班安全小分隊活動152次，共檢查問題3554條，均已整改完畢;三交煤礦每周二組織對地面、井下各承建單位項目部開展安全大檢查73次，根據上級文件要求組織自查自改34次，共檢查問題2242條，對相關責任項目部處罰27.01萬元。
(3)每半月由礦分管領導組織本專業人員對重大安全風險管控項目措施落實情況進行檢查，2021年1月至2022年5月各專業分別檢查34次;每月由礦長組織開展一次重大安全風險管控措施落實情況監督檢查，2021年1月至2022年4月共檢查16次，檢查問題526條，均已整改完畢。
(4)2021年1月至2022年5月，三交煤礦安監部門查處“三違”行為2393人次，實施處罰共計26.88萬元。
2.存在的主要問題
(1)未切實掌握施工單位人員變動情況，對作業人員進場后崗前安全教育培訓、持證上崗缺乏有效監督手段，對現場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章查處不嚴，以罰代管，未采取措施從根本上提高作業人員安全意識、安全素質。
(2)督促檢查施工單位作業隊組落實規程措施到現場不力，未有效跟蹤落實施工隊組頂板隱患排查情況。
(3)對地面井口運輸環節安全管理重視不夠，運輸專業人員配備不足。
(4)落實上級關于礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓要求不力，自查整治走過場，對施工單位違法分包井下主體工程及所帶來的施工隊伍管理混亂等問題整治不力，未清除外包隊伍。
(5)無視國家法律，蓄意瞞報事故。
(四)西山煤電安全管理情況及存在的主要問題1.西山煤電安全管理情況
(1)每日召開調度早會，貫徹落實安全生產相關文件要求，解決當前安全生產工作存在的主要問題，安排部署當天安全生產工作;每月由董事長、總經理主持召開安委會辦公會、總經理安全辦公會，對安全生產工作進行安排部署。
(2)自接管三交煤礦以來，西山煤電對三交煤礦開展動態督查9次，共計查出324條問題，處罰2萬元;由安全監督檢查中心牽頭，各業務部門參加對三交煤礦共組織檢查4次，共計查出隱患問題277條，處罰17萬元;相關業務管理部門對三交煤礦開展檢查、督導7次，共計查出隱患問題152條。其中通風部檢查2次，機電部檢查2次，地質資源部檢查2次，建筑事業部檢查1次，均已整改完畢。
2.存在的主要問題
(1)接管三交煤礦以來，未切實掌握三交煤礦履行建設項目安全管理主體責任情況，動態檢查及季度檢查均未針對建設礦井重點環節和基礎管理進行檢查，未發現施工單位長期存在的違法分包、施工隊伍管理混亂、安全教育培訓不到位等重大問題。
(2)業務主管部門對承擔建設礦井的職責認識不清，對三交煤礦建設情況缺乏全面掌握，業務指導工作開展滯后。
(3)接管三交煤礦建設項目后，未深刻認識到大型高瓦斯建設礦井管理復雜性和安全工作特殊性，對三交煤礦建設情況缺乏全面評估，未深入分析各類問題所暴露出來的深層次原因，并采取有效管控措施。
(4)疏于管理，對三交煤礦瞞報事故失察。
六、監理單位監理情況及存在的主要問題
(一)監理情況
三交項目監理部成立以來，每日安排一名監理人員下井，每周二參加礦方組織的安全大檢查;不定期參加監管部門和建設單位上級部門檢查;每周組織開監理例會。今年以來，共開展原材料進場檢驗478次，見證取樣送檢69次，針對現場存在問題約談隊長、技術員18次，下發監理通知12份。
(二)存在的主要問題
三交項目監理部未按照規定對施工單位安全管理工作進行監督檢查，對施工單位進場隊伍、持證上崗、培訓教育情況等審查不嚴、監督不力，未發現施工單位施工隊伍管理混亂、違法分包等行為。監理公司對項目監理部管理不嚴，對總監履職情況監督不力。
七、地方行業管理、安全監管部門監督管理情況及存在的主要問題
(一)呂梁市能源局
1.主要職責
呂梁市能源局是呂梁市煤炭行業主管部門，從行業管理上承擔相關安全管理職責，在項目核準、初步設計、竣工驗收、產能調控等方面落實相關安全監管責任。
2.職責履行情況
根據《省能源局關于加強煤礦建設項目事中事后監管的通知》(晉能源稽查發〔2019〕600號)、《呂梁市能源局關于印發能源行業開展安全生產“大排查、大整治、大檢查、大警示”活動工作方案的通知》、《呂梁市能源局關于印發呂梁市能源行業安全生產風險隱患大排查大整治“百日攻堅”暨打擊盜采煤炭資源專項行動實施方案的通知》以及年度行政檢查計劃，呂梁市能源局分別于2021年6月23日、2022年3月22日對三交煤礦進行過兩次檢查，下達行政執法文書2份，共查出28條問題，均已整改完畢。
3.存在的主要問題
(1)呂梁市能源局貫徹落實安全工作“三管三必須”措施不到位，明知履職能力不足卻未向上級部門報告，未及時解決與應急部門安全生產監管職能劃分不清問題，履職過程存在職責不明現象。
(2)開展煤礦安全生產風險隱患大排查大整治、能源行業安全生產風險隱患大排查大整治“百日攻堅”暨打擊盜采煤炭資源專項行動敷衍了事，檢查工作不到位，對三交煤礦兩次檢查未發現三交煤礦施工單位存在的違法分包、施工隊伍管理混亂等問題。
(3)煤炭開發科長期由行政工勤人員擔任負責人，且非煤礦相關專業;開展安全檢查不認真，現場執法不規范，2022年3月22日執法檢查中，現場執法人員僅有一名執法人員有證，其他為借調人員。
(二)呂梁市應急管理局
1.主要職責
呂梁市應急管理局負責呂梁市安全生產綜合監督管理和工礦商貿行業安全監督管理工作，負責市直管煤礦安全監管。
呂梁市應急管理局內設煤礦安全執法科和煤礦災害防控監管科兩個涉煤科室，負責指導煤礦安全監督管理工作，指導煤礦防治水、頂板管理工作、機電管理工作，組織開展煤礦安全生產執法檢查，依法對煤礦違法、違規和違章等行為進行查處等。
呂梁市煤礦安全監管五人小組(以下簡稱五人小組)在市應急管理局領導下履行政府日常煤礦安全監管檢查職責。
2.職責履行情況
2021年5月28日，呂梁市應急管理局對三交煤礦年度安全生產監督檢查計劃和復工復建驗收檢查合并進行，發現一般隱患15條，已全部整改完畢，實施行政處罰15萬元。
2021年7月16日，呂梁市應急管理局下發《關于開展全市煤礦工程外包和掛靠行為集中清理整頓行動的通知》(呂應急發
〔2021〕103號)，9月29日下發《關于在全市煤礦開展工程外包和掛靠行為集中清理整頓行動暨國慶期間專項督查的通知》(呂應急發電〔2021〕28號)，10月2日對三交煤礦進行了督查。
2021年至事故發生，五人小組對三交煤礦檢查35次，檢查問題173條，除一條未整改外其它已全部整改。
3.存在的主要問題
(1)呂梁市應急管理局在開展礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓工作時，未嚴格落實上級部門“逐礦認定、嚴格檢查、嚴格執法”的要求，將集中清理整頓與國慶期間專項督查合并，并由事業編制人員帶隊進行，未認真組織認定，未發現三交煤礦長期存在違法分包、使用外包隊伍，專項行動走形式、走過場;執法檢查搞變通，將執法檢查與復工復產、大檢查大整治大提升活動合并進行。
(2)呂梁市應急管理局煤礦災害防控監管科和煤礦安全執法科均配置1名編制人員，且都為非煤礦專業人員;其他人員為事業編制或借調人員，無執法資格，科室配置不能履行“三定”規定的執法職責。呂梁市五人小組人員數量不足、專業配置不合理，部分人員從企業抽調。
(3)呂梁市應急管理局下發的《呂梁市市級煤礦五人包保管理辦法(試行)》，將《山西省人民政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(晉政辦發〔2014〕26號)和《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法(試行)》要求的五人小組對包保礦井每周開展一次檢查改為每半月一次，減少了檢查頻次，將每月對包保煤礦所有采掘作業地點全覆蓋改為每季全覆蓋，降低了檢查覆蓋率。
(4)安全監管五人小組第四包保小組在實際檢查中，下半月復查上半月檢查的問題，且不留檢查記錄，實際為每月僅開展1次檢查，又一次降低檢查頻次，2021年至2022年2月對三交煤礦的29次檢查中只有9份檢查記錄，巡回檢查工作不規范、檢查打折扣;第一包保小組2022年3月至事故發生，對三交煤礦開展的6次檢查中未按規定每月覆蓋所有采掘作業點，其中2次為其它檢查問題復核也無檢查記錄。
(5)五人包保小組對建設礦井檢查缺乏針對性，巡回檢查不深入不徹底，檢查工作走形式，未發現施工單位長期存在違法分包、使用外包隊伍、工人無證上崗、違章作業等問題。
八、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
“5·10”一般運輸事故直接原因：準備通過一號副立井主罐籠運送入井的蓄電池機車，因主罐籠軌面高于井口平臺軌面卡停在主罐籠口，罐籠調平作業時，無人操作但處于“向前”牽引狀態且未采取制動措施的蓄電池機車沖入罐籠，將正在違章跨入機車司機室的作業人員拖拽擠壓在蓄電池機車與罐籠壁之間致死。
“5·12”一般頂板事故直接原因：中部集中輔助運輸大巷掘進工作面迎頭傘檐未采取臨時支護措施形成空頂，作業人員在施工錨桿鉆孔時，違章站立于危險區域，傘檐突然冒落，將其砸傷致死。
2.間接原因
一是川九三交項目部施工管理混亂。施工隊伍勞動組織混亂，“5·10”一般運輸事故當班副班長頂崗絞車司機，“5·12”一般頂板事故當班班長、跟班隊長履職不力，不排除頂板隱患即組織作業，現場安全管理缺失;安全培訓教育流于形式，作業人員安全意識差，現場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章行為得不到有效制止;安全管理人員配備不齊，領導干部下井帶班執行不嚴;未真正落實施工隊伍納入本單位統一管理的要求，安全管理“兩張皮”。
二是川九三交項目部安全設備操作不規范，技術措施缺乏針對性，安全風險辨識不到位。“5·10”一般運輸事故中，一號副立井主罐籠安全門未關閉情況下，信號工違規使用信號操作臺檢修轉換按鈕解除信號閉鎖并向提升司機發出三聲“快下”信號;《電瓶車、礦車運輸安全技術措施》無蓄電池機車不能正常入罐時的具體措施;未對罐籠調平作業信號聯絡作出具體規定。“5·12”一般頂板事故中，中部集中輔助運輸大巷掘進工作面超挖形成傘檐;現場敲幫問頂不認真，風險辨識不到位。
三是三交煤礦建設主體責任落實不到位。對施工單位安全監督檢查不力，對現場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章查處不嚴，以罰代管;現場施工安全管理不到位，安全教育培訓不足，操作規程、作業規程和安全技術措施落實不到現場，頂板安全隱患治理不徹底;管理運行不暢，主要負責人及相關管理人員作風不實、履職不力，下井次數及時長不足，兩起事故發生當日三交煤礦值班領導和井下帶班領導均未發現;依法依規組織建設施工意識淡薄，礦山外包工程整治工作不力、自查走過場，對安全管理人員配備不齊、人員流動性大、安全培訓教育及施工隊伍管理等失管失控，安全管理責任層層落空。
四是重慶川九施工安全主體責任懸空。重慶川九監督項目部對無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章查處不嚴;機運、頂板專項整治組織不力，監督機運、頂板隱患排查制度落實不嚴;違法分包工程，忽視安全風險，未督促落實施工隊伍統一管理的要求，對施工隊組安全教育培訓、勞動用工等缺乏有效管控;項目部安全管理人員配備不足，選用條件不適合的人員擔任項目部主要負責人并默許其不下井帶班，安全管理人員作風不實，下井帶班制度執行不嚴，施工安全主體責任懸空。
五是西山煤電對三交煤礦建設重視不夠，管理機制不順。對建設礦井安全管理未足夠重視，主管業務部門分工不明、職責不清，未對相關制度進行修訂完善，未針對建設礦井管理特殊性有效開展業務管理，未對三交煤礦依法依規建設施工進行有效管控，建設礦井基礎安全管理工作落實差;開展動態小組月度檢查和季度安全大檢查針對性不強，檢查不嚴不細，未發現施工現場無證上崗、習慣性違章、頂板隱患排查制度落實不嚴，以及三交煤礦施工單位長期存在的施工隊伍管理混亂等問題。
六是煤炭建設監理公司監理不力。對三交項目監理管理不嚴，對總監履職情況監督不力，對施工單位進場隊伍、持證上崗、培訓教育情況等審查不嚴、監督不力，未發現施工單位存在的施工組織混亂等問題，對施工單位發生事故失察。
七是呂梁市能源局“三管三必須”責任落實不到位。未制定相關制度切實落實“三管三必須”要求，“管行業必須管安全”不落地;對建設礦井安全管理、基礎管理工作檢查指導不到位，執法不規范，對三交煤礦建設項目開展安全生產風險隱患大排查大整治工作不力，未發現三交煤礦施工單位存在的施工組織混亂等問題。
八是呂梁市應急管理局日常安全監管不嚴。五人小組對三交煤礦巡回檢查頻次少，未按規定每月覆蓋所有采掘作業地點，檢查不規范、打折扣;日常檢查敷衍塞責，對建設礦井檢查缺乏針對性，對施工單位安全教育培訓、勞動用工、施工隊伍管理等檢查不深入，對應發現的施工單位使用外包隊伍、施工現場無證上崗以及習慣性違章等問題未能發現。呂梁市應急管理局對市直管煤礦安全監管重安排部署，輕工作落實;對涉煤科室、五人小組人員配置不合理問題重視不夠，對工作開展情況掌握不足，監督指導不到位;疏于隊伍管理，“五人小組”隨意降低檢查頻次，
日常安全檢查作風不實，工作流于形式;開展煤礦安全生產風險隱患大排查大整治“百日攻堅”、礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓、嚴厲打擊煤礦嚴重違法違規生產建設等專項活動不力;
日常安全監管不到位，未發現施工單位使用外包隊伍、工人無證上崗以及違章作業等問題。
(二)事故性質
經調查認定，該兩起事故均屬于生產安全責任事故。
九、責任劃分與處理建議
(一)不再追究責任人員(2人)
1.李國峰，男，1976年4月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部運輸隊工人，主工業場地一號副立井“5·10”一般運輸事故當班機車司機。無證上崗并串崗進入井口北側駕駛機車，隨意讓信號工駕駛機車進入罐籠，也未對信號工未將機車退回阻車器位置的違章行為進行制止;違反規定在信號工發出罐籠下降信號進行調平作業時違章跨進機車司機室，被拖拽擠壓致死。對“5·10”一般運輸事故負有直接責任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2.王座虎，男，1993年8月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部掘進六隊副班長、質檢員，負責協助班長抓好本班安全生產、施工質量。安全自保意識差，在工作面傘檐空頂未采取臨時支護措施情況下，違章進入空頂下方危險區域施工錨桿鉆孔，被突然冒落的傘檐砸傷致死。對“5·12”一般頂板事故負有直接責任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)公安機關采取刑事強制措施人員(5人)
3.杜保平，男，1973年3月生，群眾，川九三交項目部運輸隊工人，主工業場地一號副立井“5·10”一般運輸事故當班信號工。串崗違章駕駛蓄電池機車兩次欲沖進罐籠未果后，未按規定將機車退回阻車器位置;下車離開蓄電池機車司機室時，未按操作規程將換向手柄打至零位(停止位)，未對電機車斷電并制動;在安全門未關閉情況下，解除信號閉鎖進行調平作業，罐籠下降時致機車沖入罐籠，導致事故發生。對“5·10”一般運輸事故負有直接責任。
2022年7月22日，杜保平因涉嫌重大責任事故罪被臨縣公安局采取刑事強制措施。
4.柯尊停，男，1993年1月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部掘進六隊跟班隊長，負責當班安全生產。未正確履行職責，未認真組織對現場安全風險辨識，頂板不好、迎頭工作面出現傘檐且未采取臨時支護等安全隱患未排除情況下組織作業，現場安全監督不到位，未發現并制止本班作業人員違章行為。對“5·12”一般頂板事故負有主要責任。
2022年7月22日，柯尊停因涉嫌重大責任事故罪被臨縣公安局采取刑事強制措施。
5.李連勇，男，1979年6月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部掘進二隊、六隊隊長，負責掘進二隊和掘進六隊全面工作，安全生產第一責任人。違規借用資質承包井下掘進工程，自行招工、組建施工隊伍;未正確履職，隊組日常安全管理不嚴，未開展日常安全教育培訓;安全管理制度落實不到位，現場管理混亂，對三交煤礦安監部提出的施工現場頂板隱患通知排查、治理不力，隱患連續出現，導致事故發生。對“5·12”一般頂板事故負有主要責任。
“5·12”一般頂板事故發生后，修改考勤表、班前會議記錄，指使李相志、張吉海、任軍作虛假證詞。對“5·12”一般頂板事故瞞報負主要責任。
2022年5月29日，李連勇因涉嫌重大責任事故罪被臨縣公安局采取刑事強制措施。
6.吳顯超，男，1985年12月生，中共黨員，本科學歷，川九三交項目部安全副經理，負責項目部安全工作，分管項目部安監部，落實日常隱患排查治理責任工作。未正確履行職責，對安監部的工作和安檢員管理不到位，對安檢員履職情況監督不嚴，現場風險辨識不到位，未能及時發現并處理頂板安全隱患;對項目部及相關業務部門、外包施工隊伍安全監督不力;作為安全培訓負責人，未按規定組織開展全員安全培訓工作，對現場作業人員無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章行為監督檢查不力。對兩起事故均負有主要責任。
5月12日，在劉篤斌授意下，安排秦雪益對一號場地進風井監控視頻硬盤進行格式化、刪除王座虎電子定位數據;5月24日向臨縣人民政府瞞報事故核查組反映事故情況時隱瞞事故真相。但在市級核查組調查過程中，吳顯超能夠主動交待違法犯罪事實，積極配合調查，為核查工作開展起到一定作用。對兩起事故瞞報均負重要責任。
2022年7月22日，吳顯超因涉嫌重大責任事故罪被臨縣公安局采取刑事強制措施。
7.劉篤斌，男，1968年8月生，中共黨員，本科學歷，川九三交項目部經理、黨支部書記，全面負責三交項目部工作。未正確履行職責，安全管理人員配備不足，特種作業人員短缺，現場安全管理缺失，施工隊伍管理混亂，未有效督促開展安全教育培訓，未按規定落實領導帶班下井;接到事故報告后，未及時啟動事故救援應急預案，未請求救護隊支援，未第一時間安排人員撥打120。對兩起事故負有主要責任。
事故發生后，安排封鎖消息私下處理;指使他人對一號場地進風井監控視頻硬盤進行格式化、刪除王座虎電子定位數據，安排更換“5·10”一般運輸事故現場視頻硬盤;與李憲任共同組織召開商討應對事故核查的會議，根據會議安排具體組織實施瞞報方案。對兩起事故瞞報均負主要責任。
2022年5月29日，劉篤斌因涉嫌重大責任事故罪被臨縣公安局采取刑事強制措施。
建議：川九三交項目部于5月10日發生一起責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，處上一年年收入40%的罰款;川九三交項目部于5月12日發生一起責任事故，造成1人死亡，1人受傷，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，處上一年年收入40%的罰款，兩項合并共處上一年年度總收入80%的罰款，計人民幣壹拾貳萬叁仟壹佰叁拾貳元整(¥123,132.00)。
對上述5名被公安機關依法采取刑事強制措施人員，待司法機關作出處理后，建議由有關部門(單位)按照管理權限給予相應的處理。
(三)監察機關采取留置措施人員(1人)
8.李憲任，男，1972年9月生，中共黨員，本科學歷。作為三交煤礦原代理董事長、總經理(礦長)，負責煤礦全面工作，是安全生產第一責任人。任職期間不履行法定職責，安全生產意識淡薄，主體責任落實不到位;未依法依規組織施工安全管理，組織開展礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓行動不力，對川九三交項目部違法分包和勞務派遣工、安全管理人員配備不足等問題監管不嚴;安全風險管控、隱患排查治理工作督促指導不夠，對輔助運輸和頂板管理方面存在的安全隱患問題失管失察。對兩起事故負有重要領導責任。
接到川九三交項目部兩起事故匯報后，未按規定要求上報事故，授意項目部經理劉篤斌“封鎖消息、自行處理”，蓄意瞞報事故。事故發生后離礦十余天，躲避家屬、媒體記者。5月26日23時許，組織相關人員開會商討應對事故核查，隱瞞事實真相，導致核查工作嚴重受阻。對兩起事故瞞報均負直接責任。
2022年6月12日李憲任因涉嫌妨害作證罪被臨縣公安局采取刑事強制措施，同年6月17日經省監委指定呂梁市監委立案并采取留置措施。目前，該案審查調查工作已結束，李憲任涉嫌職務犯罪問題已移送檢察機關審查起訴，因其職務犯罪已被給予開除黨籍、開除處分，建議不再作出紀律處分。
建議：三交煤礦于5月10日發生一起責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項，處上一年年收入40%的罰款;三交煤礦于5月12日發生一起責任事故，造成1人死亡，1人受傷，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項，處上一年年收入40%的罰款;“5·10”一般運輸事故發生后，三交煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項之規定，處上一年年收入100%的罰款;“5·12”一般頂板事故發生后，三交煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項之規定，處上一年年收入100%的罰款，上述四項合并共處上一年年度總收入伍拾萬玖仟肆佰肆拾肆元整 (¥509,444.00)的罰款;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三款之規定，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何煤礦或煤礦企業的主要負責人。
(四)建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員(26人)
川九三交項目部(6人)
9.朱如華，男，1971年6月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部運輸隊隊長，負責主工業場地井上下運輸和安全管理工作。未認真履行職責，隊組安全管理不嚴，對“5·10”一般運輸事故當班工作安排不當，未對蓄電機車入井安全工作重點安排并指定專人指揮，現場安全管理缺失;對職工安全教育不夠，作業人員無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章屢屢發生。對“5·10”一般運輸事故負有主要責任。
事故發生后，安排授意杜保平、李春峰做虛假證詞，在運輸隊微信群里發統一口徑信息。對“5·10”一般運輸事故瞞報負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分。
10.陳來畝，男，1968年1月生，群眾，初中肄業，川九三交項目部掘進八隊隊長，實際負責主工業場地全面工作(包括運輸隊管理)，安全生產第一責任人。未認真履行職責，未認真開展日常安全教育培訓，對職工安全教育不夠，作業人員無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章屢屢發生;自行招工、拼湊隊伍，現場勞動組織管理混亂，安全管理制度落實差。對“5·10”一般運輸事故負有主要責任。
建議:依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項、第十七條第二款之規定，給予其開除處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其煤礦安全生產管理人員資格(證號330327196801284390)。
11.代文彬，男，1971年3月生，中共黨員，高中學歷，川九三交項目部經理助理，協助項目經理負責主工業場地生產任務銜接、工程進度安排、生產調度指揮以及主工業場地生產隊組、井下頂板及輔助運輸管理工作等。作為川九三交項目部主工業場地負責人，對掘進八隊及運輸隊協調管理、開展安全教育培訓監督不到位，現場安全管理混亂，對作業人員無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章未能發現并有效制止;未組織制定并落實蓄電池機車不能正常入罐時的具體措施。對“5·10”一般運輸事故負有重要責任。安排屏蔽一號副立井井口攝像頭。對“5·10”一般運輸事故瞞報負重要責任。
建議:依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內嚴重警告(影響期2年);依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分。
12.何浪，男，1971年3月生，群眾，初中學歷，川九三交項目部安全檢查工，負責“5·12”一般頂板事故當班井下安全檢查工作?，F場巡查檢查不認真，對中部集中輔助運輸大巷掘進工作面超挖形成的傘檐空頂敲幫問頂不認真，未要求現場采取臨時支護排除隱患即離開現場，現場安全監督不到位，未能發現并制止本班作業人員違章進入冒險區域的行為。對“5·12”一般頂板事故負有主要責任。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其特種作業操作證(編號TM510226197103103579)，調離工作崗位。
13.秦雪益，男，1998年1月生，中共黨員，大專學歷，川九三交項目部機電部副部長，負責機電部機電設備、供電設備、機電供電技術措施、設備的更換檢修技術措施，井口提升和上下罐措施、監測監控、機電運輸口的安全培訓及發證工作。未落實安全教育培訓制度，對施工隊組人員上崗培訓考試不審核不把關，部分工人不經培訓直接發放上崗證，不保存培訓檔案，不記錄上崗證發放情況;未制定蓄電池機車不能正常入罐時的具體措施，未對罐籠調平作業信號聯絡作出具體規定。對兩起事故均負有主要責任。
在劉篤斌安排下，更換“5·10”一般運輸事故現場視頻硬盤;對一號場地進風井監控視頻硬盤進行格式化、刪除王座虎電子定位數據。對兩起事故瞞報均負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內嚴重警告(影響期2年);依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分。
14.劉強，男，1975年9月生，中共黨員，初中學歷，川九三交項目部生產副經理，主要負責一號場地井下生產安全工作。未認真履行職責，對施工隊組管理不嚴，現場安全管理、隱患排查治理不到位，對現場作業人員習慣性違章行為監督檢查不力。對“5·12”一般頂板事故負有重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內警告;依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務記大過處分。
重慶川九(2人)
15.周裕強，男，1971年8月生，中共黨員，本科學歷，重慶川九黨委委員、安全副總經理，負責安全管理工作。負責公司安全教育培訓、安全技術管理工作，負責對公司項目安全隱患排查和整改等。未認真履行職責，對三交項目部安全教育培訓流于形式，作業人員無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章，領導帶班下井制度落實不嚴等問題監督不到位，安全檢查不嚴不實，督促檢查頂板、機運專項整治工作不力，頂板隱患排查落實不到位。對兩起事故均負有重要領導責任。
未有效制止三交煤礦瞞報事故行為，參與事故后續處理，也未主動上報事故。對兩起事故瞞報均負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務警告處分。
16.劉康，男，1971年11月生，中共黨員，本科學歷，重慶川九董事長、總經理、黨委書記，重慶川九安全生產第一責任人。未正確履行職責，組織違法分包工程，忽視安全風險，未督促項目部對分包單位、施工隊伍進行有效管控;未研究解決項目部安全管理人員配備不足的問題，選任健康條件不適合的人員擔任項目部主要負責人;疏于管理，對項目部安全培訓教育流于形式、“三違”治理不力、領導帶班下井制度執行不嚴等問題失察。對兩起事故均負有領導責任。
未督促和主動上報事故，也未制止三交煤礦瞞報事故行為。對兩起事故瞞報均負主要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務記過處分。
三交煤礦(5人)
17.李文軍，男，1974年10月生，中共預備黨員，本科學歷。作為三交煤礦副總工程師兼地測部部長，“5·12”事故當班井下帶班領導，履行當班井下帶班領導職責流于形式，事故前到中部集中輔助運輸大巷掘進工作面巡查不認真不負責，未發現超挖形成傘檐空頂的安全隱患，未發現當班作業人員違章操作問題;當班井下帶班未發現“5·12”事故發生。對“5·12”事故負有主要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分，延長預備期。
18.候博，男，1977年7月生，中共黨員，本科學歷。作為三交煤礦安監部部長，負責組織日常安全檢查、從業人員安全培訓教育和“三違”治理，組織開展風險分級管控和安全生產事故隱患排查。候博履行職責不嚴不實，對現場頂板隱患排查制度落實監督不力，對施工單位安全生產監管工作不深不細，對無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章作業治理不力;對施工單位違法分包等問題應發現而未發現;未督促川九三交項目部配齊安全管理人員，監督落實領導帶班下井制度不到位。對兩起事故負有主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內嚴重警告(影響期2年);依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分。
19.王暉，男，1984年9月生，中共黨員，本科學歷。作為三交煤礦安全副總經理，分管安監部。負責安全生產事故隱患排查、“三違”治理，監督檢查安全生產責任制落實等。王暉未嚴格履行職責，對施工單位現場安全監督檢查不嚴不實，發現超挖形成傘檐的安全隱患問題后未跟蹤解決;監督施工單位作業人員安全教育培訓工作不到位，對“三違”行為組織查處不力;未督促川九三交項目部配齊安全管理人員，對領導帶班下井制度落實監督不夠;對施工單位違法分包、違規違章作業、操作規程存在不足等問題應發現而未發現。對兩起事故負有主要領導責任。
作為煤礦安全副總經理，對本礦連續發生的兩起事故均未及時發現，工作失職失責;在得知事故發生后，不履行法定職責，既未及時核實具體情況，也不主動上報，共同參與兩起事故的瞞報，在事故核查期間也未主動反映事故情況，對兩起事故瞞報均負主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內嚴重警告(影響期2年);依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分。
20.秦東平，男，1979年6月生，中共黨員，本科學歷。作為三交煤礦機電副總經理，分管調度指揮協調工作，“5·10”事故值班領導，履行24小時值班領導職責不到位，跟進督促指導不力，未能掌握當日安全生產情況，未能及時發現“5·10”事故。對“5·10”事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定，對其進行誡勉談話。
21.程榜學，男，1964年10月生，中共黨員，本科學歷。作為三交煤礦黨支部書記，“5·12”事故值班領導，履行24小時值班領導職責不到位，跟進督促指導不力，未能掌握當日安全生產情況，未能及時發現“5·12”事故。對“5·12”事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定,對其進行誡勉談話。
西山煤電(4人)
22.李浙，男，1972年12月生，中共黨員，本科學歷。作為西山煤電安全監督檢查中心二級專家、動態督查負責人，分管安全監督檢查中心動態督查小組。未認真履行職責，帶隊進行動態督查檢查不嚴不細，對建設礦井重點環節和基礎管理檢查不力，未發現川九三交項目部機構安全管理人員不足、作業人員無證上崗、違法分包等問題。對兩起事故負有主要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務警告處分。
23.楊永紅，男，1970年7月生，中共黨員，本科學歷。作為西山煤電安全監督檢查中心副主任，負責安全監督檢查工作。楊永紅對劃轉基建礦井安全監管工作認識不足，對三交煤礦安全生產評估分析指導不多，監督檢查不細不實，對建設礦井重點環節和基礎管理檢查不力，未發現川九三交項目部機構人員不足、作業人員無證上崗、違法分包等問題。對兩起事故負有主要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務警告處分。
24.孟毅，男，1969年8月生，中共黨員，碩士研究生學歷。作為西山煤電副總經理，分管基建、后勤和建筑事業部。履職不認真，對三交煤礦建設情況不掌握，督促業務主管部門履職不嚴不細，對施工單位違法分包、三交煤礦瞞報事故失察。對兩起事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定,責令其作出書面檢查。
25.連曉陽，男，1972年1月生，中共黨員，本科學歷。作為西山煤電安全副總經理，分管安全管理部、安全監督檢查中心。連曉陽履職不認真，督促指導不足，對劃轉基建礦井安全監管工作重視不夠;分管部門對三交煤礦監督檢查不到位，對施工單位違法分包、三交煤礦瞞報事故失察。對兩起事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定,責令其作出書面檢查。
煤炭建設監理公司(2人)
26.溫志剛，男，1975年5月出生，群眾，大專學歷，山西省煤炭建設監理有限公司三交項目監理部總監，對三交項目部監理工作全面負責。未嚴格履行總監職責，對監理人員履行職責督促不嚴，未定期組織召開安全監理例會及時解決存在的問題，對建設項目施工組織監督不嚴，未發現違法分包等問題。對兩起事故負有重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項、第十七條第二款之規定，給予其撤職處分。
27.楊文平，男，1967年11月出生，中共黨員，本科學歷，山西省煤炭建設監理有限公司總經理，全面負責公司的生產經營。對三交項目監理工作重視不夠、管理不力，對項目總監履職監督不嚴，對施工單位違法分包等問題失察。對兩起事故負有領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內警告處分。
呂梁市能源局(3人)
28.馬建宏，男，1973年7月生，中共黨員，大專學歷，事業編制。2020年4月至2022年6月負責呂梁市能源局煤炭開發科工作，任職期間履職不細不實，落實安全工作“三管三必須”不力，開展能源行業“四大”專項活動、安全生產風險隱患大排查大整治等專項活動不深不細，檢查不認真，未發現三交煤礦違法分包、施工隊伍管理混亂等問題。對兩起事故負有主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內警告處分。
29.李茂林，男，1964年10月生，中共黨員，本科學歷。作為呂梁市能源局黨組成員、副局長，分管煤炭開發科，履行職責不到位，落實“三管三必須”行業管理要求不夠，開展能源行業“四大”專項活動、安全生產風險隱患大排查大整治等專項活動不認真，組織安排不力，督查檢查不嚴;帶領無執法資格人員開展執法檢查，執法檢查不規范，未發現三交煤礦違法分包、施工隊伍管理混亂等問題。對兩起事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定,對其進行誡勉談話。
30.王建明，男，1974年9月生，中共黨員，本科學歷。作為呂梁市能源局黨組書記、局長，貫徹落實安全工作“三管三必須”措施不足;對建設礦井行業安全管理重視不夠，安全檢查工作安排不細，對三交煤礦建設項目開展安全生產風險隱患大排查大整治等專項工作督促不力。對兩起事故負有重要領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條第(二)項及第(七)項、第十二條第一款之規定,責令其作出書面檢查。
呂梁市應急管理局(4人)
31.苗軍軍，男，1991年12月生，群眾，本科學歷，事業編制。作為呂梁市應急管理局五人小組第一組組長，2022年3月起負責三交煤礦日常安全檢查工作。苗軍軍未按規定履行職責，隨意降低巡回檢查頻次，檢查內容、區域未做到全覆蓋，檢查工作形式大于內容;日常檢查敷衍應付，對建設礦井檢查缺乏針對性，對施工單位安全教育培訓、勞動用工、施工隊伍管理等檢查不深入，對應發現的施工單位長期違法分包、施工隊伍管理混亂以及施工現場無證上崗、習慣性違章等問題未能發現。對兩起事故負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務降級處分。
32.梁秀龍，男，1990年1月生，群眾，本科學歷，事業編制。作為呂梁市應急管理局五人小組第四組組長，2020年3月至2022年2月期間負責三交煤礦日常安全檢查工作。梁秀龍履職不嚴不實，隨意降低巡回檢查頻次，檢查內容區域未能做到全覆蓋，工作不規范、檢查打折扣;日常檢查敷衍應付，對建設礦井檢查缺乏針對性，對施工單位安全教育培訓、勞動用工、施工隊伍管理等檢查不細不深，對發現的一采區回風上山空頂、主工業場地井下軌道運輸停車不打阻車器等問題未能舉一反三，對應發現的施工單位長期違法分包、施工隊伍管理混亂以及施工現場無證上崗、習慣性違章等問題未能發現。對兩起事故負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務降級處分。
33.李金平，男，1965年11月生，中共黨員，本科學歷。作為呂梁市應急管理局煤礦安全監督管理科(原煤礦安全執法科)科長，負責組織開展煤礦安全生產執法檢查和安全生產專項整治工作，依法對違法違規違章行為進行查處。李金平未按“三定”職責規定組織開展煤礦安全監管執法工作，將本科室執法檢查工作轉嫁“五人小組”，推卸自身職責;開展礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓、嚴厲打擊煤礦嚴重違法違規生產建設等專項治理工作流于形式，執行上級文件要求不嚴格，未發現三交煤礦施工單位長期違法分包、無證上崗、違章作業等問題。對兩起事故負有主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其黨內嚴重警告處分。
34.高艷龍，男，1970年1月生，中共黨員，本科學歷。2020年3月任呂梁市應急管理局黨委委員，2020年9月任呂梁市應急管理局副局長，同年12月分管煤礦安全監管工作;2022年3月任黨委書記，主持呂梁市應急管理局工作;2022年4月29日任呂梁市應急管理局局長。
擔任市應急管理局副局長(分管煤礦安全監管)期間，貫徹落實中央、省、市安全生產決策部署不力，履職不認真，執法檢查不到位;組織開展礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓行動工作不力，未發現三交煤礦施工單位長期違法分包、違章作業等安全隱患;疏于管理，對五人小組隨意降低檢查頻次、檢查不嚴不細等問題失管失察。主持應急管理局工作及擔任應急管理局局長期間，未及時解決本單位涉煤科室和五人小組人員專業不匹配、人員配備不足等問題。在明知事故發生后未按規定組織核查、督促上報，反而主動聯系涉事煤礦企業負責人，授意企業自行處理事故，參與共同瞞報事故。在審查調查工作開始后，指使他人傳話李憲任統一口徑、隱瞞事實，干擾事故調查工作。對兩起事故及瞞報問題負有主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予其撤銷黨內職務;依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予其政務撤職處分，鑒于高艷龍的其他違紀違法問題線索已交呂梁市紀委監委核查，待核查結束后一并作出處理。
(五)對責任單位處理建議
1.三交煤礦于5月10日發生一起責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項之規定，建議對重慶川九處人民幣壹佰萬元整 (¥1,000,000.00)的罰款，對三交煤礦處人民幣壹佰萬元整 (¥1,000,000.00)的罰款。
2.三交煤礦于5月12日發生一起責任事故，造成1人死亡、1人受傷，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項之規定，建議對重慶川九處人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)的罰款，對三交煤礦處人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)的罰款。
3.“5·10”一般運輸事故發生后，三交煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項之規定，建議對三交煤礦處人民幣伍佰萬元整(¥5,000,000.00)的罰款。
4.“5·12”一般頂板事故發生后，三交煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項之規定，建議對三交煤礦處人民幣伍佰萬元整(¥5,000,000.00))的罰款。
(六)其他處理建議
1.責令呂梁市應急管理局、呂梁市能源局向呂梁市委、市政府作出深刻書面檢查。
2.責令西山煤電向山西焦煤作出深刻書面檢查。
十、防范措施和整改建議
(一)壓實煤礦安全生產主體責任
煤礦企業要深刻吸取事故教訓，認識和反思事故暴露出的問題，舉一反三，牢固樹立以人為本，安全發展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創新工作方法，狠抓責任落實。要切實履行企業安全生產主體責任，嚴格執行帶班下井制度，加大對施工安全監督檢查力度，加大安全教育培訓監督、“三違”治理和安全隱患排查力度，杜絕一查了之，以罰代管;要督促施工單位立即清理外包隊伍、清退井下勞務派遣工，配齊安全生產管理人員，各級各崗位人員要緊盯建設項目的重點工作、關鍵環節，嚴防類似事故發生。要督促監理單位落實好監理責任，對監理到位履職情況進行監督，充分發揮監理單位作用，保障建設項目施工安全、高效。
(二)進一步增強依法辦礦、依法管礦意識
煤礦企業要切實增強法治意識、強化法制觀念，開展建設礦井合規性檢查，嚴格落實“三同時”制度，嚴格把控施工組織順序、安全設施等重點環節，依法依規組織建設施工。要進一步提高對事故信息報告工作的認識，加強對事故報告有關規定和要求的學習，一旦發生事故，要按規定程序及時準確如實上報事故情況，嚴禁瞞報、謊報、漏報和遲報。
(三)進一步強化頂板管理工作
煤礦企業要嚴格執行《煤礦安全規程》《山西省煤礦頂板安全管理規定》及《國家礦山安全監察局山西局關于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，配齊配強以總工程師為首的頂板支護技術管理體系;要加強掘進工作面臨時支護，掘進工作面必須使用可靠的臨時支護，選用掘錨一體機、錨桿鉆車、邁步式支架等自動機械支護設備，作為頂板臨時支護，側幫和迎頭應采用骨架網或柔性網等防護措施，確保掘進施工安全;要強化安全措施現場落實，嚴把工程質量驗收關，按照“誰施工、誰負責”的原則，對錨桿、錨索實施編號或掛牌管理，確保支護設計、措施落實、支護材質、支護質量、現場驗收、監測監控等各環節落實到位;要嚴格執行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業，防范頂板事故發生。
(四)加大現場安全管理力度
煤礦企業要加強建設項目的監督管理，督促施工單位強化現場施工勞動組織，配足配強現場安全檢查人員，落實現場盯守責任人。加強安全風險分級管控和隱患排查治理“雙重預防”機制的運行管理，開展特殊作業、零散作業的安全風險辨識管控，提高隱患排查治理能力，及時發現治理事故隱患。堅決用好井下采掘工作面、巷道維修作業點、鉆孔施工作業點、重要機電設備檢修作業點、大型設備安裝、回撤作業點等重要作業場所安設的視頻監控，用“無監控不作業”推動“上標準崗、干標準活”，有效遏制零星事故發生。
(五)切實落實施工單位安全管理責任
施工單位要強化施工安全第一責任意識，配齊配全安全管理人員，采取措施全面加強安全管理，加強監督檢查，確保安全管理責任落實到位。要立即終止分包行為，杜絕違法分包,堅決清理外包隊伍，清退井下勞務派遣工，規范勞動組織，杜絕施工安全管理“兩張皮”現象。要全面加強安全培訓工作，嚴格按照規定對井下作業人員進行安全教育和培訓，未經安全教育和培訓或者不合格的人員不得上崗作業。要加大“三違”治理力度，杜絕無證上崗、違章操作、習慣性違章等違規冒險行為，確?，F場安全管理到位。
(六)進一步落實主體企業安全監督管理責任
煤礦主體企業要采取針對性措施，加強對建設礦井的有效管控，理順管理機制，對三交煤礦安全管理人員配置及時進行優化調整，充實專業技術人員和安全管理人員，及時發現和解決實際管理運行中存在的問題，對暴露出的問題深入研究解決，杜絕“以查代管”;強化業務部門指導，加大安全監督檢查力度，對施工單位重新組織全面綜合評估，切實解決存在的問題，確保建設施工安全。
(七)充分發揮監理單位的監理作用
監理單位要切實履行監理職責，強化對監理隊伍履職情況日常監督，配齊配全監理人員，及時發現并督促整改施工中出現的質量、安全、人員、資質等方面問題，切實做好安全監理工作，確保施工安全有序。
(八)壓緊壓實地方人民政府各級安全生產責任
呂梁市人民政府要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，不斷強化“紅線”意識，深入研究解決煤礦特別是建設礦井安全生產方面存在的深層次、根本性問題;配齊配強安全監管、行業管理部門力量，加強執法隊伍建設，加大安全監管力度，督促煤礦企業依法管礦，切實落實各級安全生產責任;要采取強有力的措施，嚴厲打擊煤礦事故瞞報等行為，著力構建安全生產長效機制，嚴防各類生產安全事故發生。
行業管理部門和安全監管部門要切實強化落實“三管三必須”要求，加強對煤礦的行業管理、安全監管力度，督促建設單位、施工單位、監理單位依法落實各自安全管理責任，做細做實建設礦井安全基礎管理工作;要強化執法隊伍建設，做到規范執法、嚴格執法，加大執法檢查工作，保持打非治違高壓態勢。安全監管部門要對五人小組進行嚴格管理，督促其認真履行職責，強化日常監督檢查，切實發揮作用，促進轄區煤礦安全生產。
