寧夏羊四煤業有限公司“1·3”頂板事故調查報告
寧夏羊四煤業有限公司“1·3”頂板事故調查報告
2023年1月3日13時10分許，寧夏羊四煤業有限公司(以下簡稱羊四煤礦)1504工作面措施巷在掘進(炮掘)作業過程中發生一起頂板事故，致1人死亡,直接經濟損失161.4萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，國家礦山安全監察局寧夏局于2023年1月9日組織寧東管委會應急管理局、寧東公安分局、工會等部門成立事故調查組 (以下簡稱事故調查組)，并邀請自治區紀委監委派駐寧東管委會紀檢監察工委派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查清事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定事故性質和責任，提出對事故責任人和責任單位的處理建議及事故防范措施，形成事故調查報告?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)公司概況
羊四煤礦注冊資本3000萬元，股權比例為：寧夏東義投資發展有限公司持股71%，對羊四煤礦進行管理;寧夏礦業開發有限責任公司持股15%，寧夏大地地質勘查有限責任 公司持股9%，馬世平持股5%。
(二)礦井概況
羊四煤礦位于寧夏回族自治區靈武市寧東鎮境內，核定生產能力45萬噸/年，井田東西走向長度約1.50km，南北傾向寬約1.73km，井田面積約2.59km2，剩余可采儲量5.02Mt。屬低瓦斯礦井，水文地質類型為中等。
1.證照情況
羊四煤礦屬證照齊全的生產礦井，持證情況為：
營業執照統一社會信用代碼：91640000763207712H，營業期自2004年6月17日至2024年6月17日。采礦許可證編號：C6400002009071120031842，有效期自2022年8月23日至2029年3月23日。安全生產許可證編號：(寧)MK安許證字〔2022〕014號，有效期自2022年7月15日至2025年7月15日。礦長安全資格考核合格證明：證號：141181197005130013，有效期限：2020年1月2日至2023年1月1日。
2.煤層賦存、開采煤層情況，開拓布置及采煤方法
羊四煤礦批準開采五、七、九、十二、十四與十五煤，井田范圍內十四、十五煤+1250m以上已被原羊四煤礦(2010年閉坑)與原神華寧煤集團靈灣煤礦(2007年7月31日停產撤出)開采，主要可采煤層十四煤已采完。礦井采用斜井開拓方式，綜采工作面采用走向長壁綜合機械化采煤法、全部垮落法管理頂板。礦井目前開采十五煤，井下布置有1505 綜采工作面，1504運輸順槽掘進工作面，1504工作面措施巷掘進(炮掘)工作面。
3.礦井主要生產系統：
(1)礦井運輸系統
主斜井：安裝主運輸皮帶機，型號為DTⅡ帶式輸送機;安裝架空乘人裝置，型號為RJKY37-22-860。副斜井：安裝有單繩纏繞式提升機，型號：JK-2.0/1.8，負責輔助運輸。
(2)礦井排水系統
礦井+1160m水平設置中央主副水倉(容積443m3)及水泵房，安裝3臺MD85-45×6型耐磨多級離心式水泵(額定流量85m3/h)。礦井水由主排水泵經管子道至回風斜井敷設的排水管路(2×φ108無縫鋼管)及地面排水管路排至地面井下水處理站。
礦井+1050m水平設置井底主副水倉，主水倉容積為335m3，副水倉容積為200m3，配水巷容積95m3，水倉容積共計630m3。井底排水泵房內設有3臺水泵：水泵型號為MD46-30×9，單臺泵額定流量為46m3/h。排水管選用2趟
φ108×6無縫鋼管，設在十四煤集中回風下山內，由井底水泵房排至+1160m中央水倉。
(3)礦井通風系統
礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井為進風井，回風斜井為回風井?；仫L斜井井口安裝有兩臺型號FBCDZ-NO13/2*75的主扇，一臺運轉一臺備用。掘進工作面采用FBD№6.3/2*30型對旋式局部通風機 壓入式通風。
(4)礦井供電系統
礦井雙回路電源:工業場地設一座10/0.4kV變電所,電源線路引自羊場灣煤礦110kV變電所10kV高壓側不同母線段(521、516)。工業場地變電所設S11-M-1600/10KV型和S11-M-1250/10KV主變兩臺。地面供電電壓等級為660V、380V和220V。井下供電電壓等級為1140V、660V、127V及36V。
(5)安全避險“六大系統”
(1)壓風自救系統：地面建有一座空氣壓縮站，站內安裝有2臺GA75+AP-7.5型空氣壓縮機，供井下所有采掘工
作面等地點用風。
(2)安全監控系統：裝備KJ740X型安全監控系統，
通過主斜井和副斜井分別鋪設兩趟光纜形成環網。
(3)人員定位系統：裝備KJ128A型人員位置監測系統，采用雙機熱備，配備有信號避雷器，電源避雷器等設備。在礦井各個出入井口、重點區域出入口、限制區域、巷道分支處等地點安裝了KJ128A-F型數據傳輸接口5臺，KJ128A-F型人員定位讀卡器24臺，KJ128-L8型防爆電源5臺。
(4)通訊聯絡系統：裝備一套行政、調度合一的KTJ4H型100門礦用程控數字調度交換機。
(5)供水施救系統：由礦井工業場地生活給水管網引出一趟管路至回風斜井，在回風斜井井筒內敷設一趟φ89mm的供水管路分別引至井下各采掘工作面等地點。
(6)緊急避險系統：在井下文化長廊(井下調度室) 處設置了自救器接力站，配備了60臺ZYX45隔絕式壓縮氧自救器，以備緊急使用。
(一)安全管理機構設置
羊四煤礦配備礦長、總工程師、生產副礦長、機電副礦長、安全副礦長各1名;設專職安全管理科、生產技術科、安檢科、機電科、通風科、地測防治水科、調度指揮中心等科室。設有綜采隊、綜掘隊、掘進隊等生產區隊;安全管理人員經過培訓并經安全生產知識和管理能力考核合格。
(二)安全檢查、隱患排查情況
2022年12月20日至2023年1月3日，煤礦共開展了2輪安全生產隱患大排查，共檢查出一般隱患120條，已全部整改閉合。查出的隱患和問題中1504措施巷掘進(炮掘)工作面隱患共計4條，已全部整改閉合。
三、1504工作面措施巷基本情況
1504工作面措施巷位于15煤軌道下山，設計于15煤煤層中開口，最后進入14煤行人下山，設計長度162m，半煤巖/全巖掘進，施工工藝為炮掘工藝，用途為15煤開采期間行人兼安全出口等需要，巷道于2022年12月19日開始施工，事故發生時已經掘進20m。2022年12月20日制定《寧夏羊四煤業有限公司1504工作面措施巷補充技術措施》規定：1504工作面措施巷在軌道下山開口22米范圍，做甩車場同時安裝無極繩絞車，此段巷道設計寬5.0米，高3.4米，并對該段巷道進行補強支護。 (一)巷道支護設計
1.臨時支護。臨時支護使用2根金屬前探梁支護，采用4寸無縫鋼管加工制成，金屬前探梁有防滑裝置，長度不小于4.5m，前探梁間距1.6m，用錨桿和吊環固定，每根前探梁2個吊環，吊環用40T刮板機鏈條焊接錨桿螺母加工而成，將前探梁穿在吊環內，鋪設金屬網，通過調節吊環檔位，使前探梁接頂，打注錨桿壓牢金屬網。
2.永久支護(事故段)。1504工作面措施巷永久支護采用錨網索W鋼帶聯合支護。頂、幫錨桿均為“矩形”布置，頂部使用φ20×2200mm的螺紋鋼錨桿，間排距為800×900mm。兩幫使用φ18×1600mm螺紋鋼筋錨桿，幫部四顆幫錨，間排距為900×900mm，頂排錨桿離頂板不大于300mm，底排錨桿距底板不超過400mm。每根錨桿使用2節K2335樹脂藥卷錨固。錨桿托盤采用150×150×10mm的鋼制托板。錨索使用φ17.8×6200mm的1×7鋼絞線配合W鋼帶，錨索間距1200mm、排距1800mm。W鋼帶長為3200mm、寬250mm、厚5mm，錨索眼中心距1200mm，W鋼帶居中布置。每根錨索使用4節K2335樹脂藥卷錨固。錨索托盤采用300×300×10mm的鋼制托板。金屬網規格為2000×1000mm，網孔規格為100×100mm，使用φ6mm的圓鋼焊接加工;金屬網搭接100mm，金屬錨桿搭配金屬網片。金屬網壓茬搭接處采用14#鐵絲綁扎間距200mm，聯接必須牢固。
(二)勞動組織
勞動組織形式為早、中兩班組織生產;采用炮掘工藝時，早、中兩班均采取正規循環作業方式。
四、事故地點情況
事故地點位于1504工作面措施巷距開口20m處工作面迎頭，巷道寬約4.2m、高約3.2m;現場采用錨桿、錨索、網片、W鋼帶支護，頂板支護完整，無冒落現象。工作面迎頭距底板1.3m處有一處矸石窩，刮板輸送機機尾處垮落有一塊0.9m×0.30m×0.32m的矸石，周圍散落有幾塊小矸石。(見圖1)
圖1：事故現場示意圖
五、事故現場勘查情況
(一)事故地點的巷道寬4.2m、最低處高3.2m，刮板
輸送機機尾垮落有矸石。(見圖2)
(二)1504工作面措施巷迎頭垮落矸石長約900mm、寬約300mm、厚約320mm，周圍散落矸石。(見圖3)
(三)1504工作面措施巷15煤頂板巖性層理明顯，以粗粒砂巖(300mm)、粉砂質泥巖(1050mm)、細粒砂巖(320mm)、煤層(1350mm)為主，迎頭有一處矸石窩。(見圖4)
(四)1504工作面措施巷上幫錨網支護距迎頭2.7m，下幫錨網支護距迎頭1.8m。(見圖5)
六、事故發生經過
2023年1月3日7時30分左右，掘進隊隊長倪幫燕主持召開早班班前會，參加會議的有韓海江、李孝斌、劉軍、鄧仕軍、王喜軍、謝全安等人。因1月2日中班1504工作面措施巷進行爆破作業后，刮板輸送機出現故障，工作面剩余的煤和矸石沒有出完，當班安排韓海江帶人先維修刮板輸送機，維修好就開始出渣，并強調了安全注意事項。
8時30分左右，班組人員先后到達作業地點，韓海江安排李孝斌維修刮板輸送機，其他人員負責出渣的準備工作 (破碎大塊矸石、煤塊)。10時左右，刮板輸送機修好運行，韓海江在倪幫燕的觀察下對煤幫進行了敲幫問頂，處理活矸。
在出渣過程中，李孝斌負責操作刮板輸送機，韓海江、王喜軍、謝全安等人出渣。13時左右，出渣工作完成，韓海江整理工具，王喜軍、謝全安在工作面迎頭的巷道左幫(刮板機左側)清理底板浮煤。謝全安背對著迎頭煤壁彎腰在清理、王喜軍在謝全安外側2m遠的地方清理，突然迎頭“砰”的一聲垮落一塊矸石砸中謝全安?，F場王喜軍、李孝斌立即搬移矸石，把謝全安扶起來，檢查發現謝全安背部的皮膚有擦傷。李孝斌立即匯報調度室(約13點10分)，說掘進隊片幫傷人了。當時李孝斌、王喜軍先把謝全安的自救器、礦燈、定位卡、腰帶等解掉放下，然后攙扶著謝全安行走到措施巷開口處的軌道邊，調度室也立即通知跟班領導閆補提，閆補提趕到后，同鄧仕軍、王喜軍一起把謝全安扶送到15煤石門，從副井把謝全安于14時23分運到地面。15時21分，謝全安被送往寧東醫院進行救治，20時43分，全心停搏，宣告臨床死亡。
七、事故報告情況
2023年1月3日13時10分，掘進隊工人李孝斌向調度室匯報了事故情況，調度室接到報告后向值班領導吳成余 (安全副總)及礦長郭計成進行了匯報，礦長安排生產副礦長郭明智、值班領導吳成余組織施救。寧東管委會得到寧東醫院的報告后，19時49分向國家礦山安全監察局寧夏局匯報。事故發生后，該礦未及時報告，礦長郭計成20時01分才向國家礦山安全監察局寧夏局匯報。
八、事故原因和性質
(一)直接原因：現場作業人員在作業前沒有全面進行敲幫問頂，迎頭松動的矸石突然垮落，將謝全安砸傷致死。
(二)間接原因
1.“兩個至上”理念不堅定。謝全安受傷后，煤礦主要負責人未密切關注傷者救治情況。
2.技術管理不到位。1504工作面措施巷加寬、加高后，補充技術措施未及時對幫部錨網永久支護滯后迎頭距離進行修訂。
3.現場管理不到位。班組長安排專人對迎頭進行敲幫問頂，但現場作業人員未完全將爆破后的危巖活矸清除。
4.風險管控不到位。針對工作面迎頭片幫風險，未采取架設柔性網等臨時支護措施。
(三)事故性質：本起事故屬于生產安全責任事故，類別為頂板事故。九、責任劃分與處理建議
(一)建議不再追究責任人員(1人)
1.謝全安，男，1970年12月出生，群眾，初中學歷，攉煤工。謝全安自保意識不強，未對作業環境進行安全確認，沒有全面進行敲幫問頂，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰或其他處理人員(6人)
2.韓海江，男，1996年7月出生，群眾，高中學歷，掘進隊班長，負責當班的現場安全生產工作。韓海江未認真履行現場管理職責，沒有徹底清理爆破后迎頭活矸，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項1的規定，建議給予警告，罰款5000。
3.倪邦燕，男，1971年4月出生，群眾，中專學歷，掘進隊隊長，負責掘進隊的安全生產工作。倪邦燕不正確履行職責，上一班爆破后未安排采用掛設柔性網將迎頭進行臨時支護，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，罰款8000元。
4.閆補提，男，1961年5月出生，群眾，大專學歷，安全副礦長，當班跟班礦領導，負責礦井隱患排查治理工作。
1.《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1千元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;閆補提不正確履行職責，帶班期間未掌握當班井下安全生產狀況，安全檢查工作不到位，風險管控不到位，對事故的發
生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條2的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證明》，并處5.30萬元罰款(上一年年收入百分之三十)。
5.郭明智，男，1972年5月出生，群眾，大專學歷，生產副礦長，負責全礦生產組織協調工作。郭明智不正確履行職責，對掘進隊的安全工作疏于管理，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證明》，并處3.45萬元罰款(上一年年收入百分之二十)。
6.王次洋，男，1974年1月出生，中共黨員，大學學歷，總工程師，負責全礦技術管理工作。王次洋不正確履行職責，技術管理不到位，針對工作面層理發育、易片幫冒頂的風險，未組織及時修訂完善有關技術措施，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證明》，并處3.40萬元罰款(上一年年收入百分之二十)。
7.郭計成，男，1970年5月出生，中共黨員，大學學歷，
2.《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。礦長，是安全生產第一責任人，負責全礦安全生產工作。郭計成不正確履行職責，未認真督促、檢查本礦的安全生產工作，該礦近三年發生兩起事故，對事故發生負有主要領導責
任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項3的規定，建議對其處罰款8.53萬元(上一年年收入百分之四十);事故發生后，未及時報告，依據《中華人民共和 國安全生產法》第一百一十條第二款4的規定，建議對其處上 一年年收入百分之六十的罰款，計12.81萬元。建議合并給予郭計成罰款21.34萬元。
(三)對單位行政處罰建議
羊四煤礦作為事故直接責任單位，安全生產主體責任落
實不到位，導致發生一起生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項5的規定，建議給予70萬元的罰款。
事故發生后，未按規定及時向安全生產監督管理部門和地方政府報告，遲報事故，依據《煤礦安全監察條例》第四
3.《中華人民共和國安全生產法》第九十五條:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;4.《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條:生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由應急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;
5.《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;十六條第(一)項6的規定，建議給予警告，并處10萬元的 行政處罰。
綜上，建議給予羊四煤礦警告，合并罰款80萬元的行政處罰。
十、事故防范與整改措施
本次事故暴露出羊四煤礦在安全生產主體責任落實、風險管控、生產技術管理等方面存在諸多問題。為吸取事故教訓，應采取以下防范措施：
(一)堅守安全紅線，強化責任落實。羊四煤礦必須要堅持人民至上、生命至上，始終把礦工生命安全放在首位，強化安全生產主體責任落實，筑牢安全生產防線，做到依法依規辦礦管礦;嚴格按照規定報告事故，事故發生后，及時向地方政府報告，提高事故救援時效。
(二)加強采掘工作面頂板管理。羊四煤礦要按照《國家礦山安全監察局關于印發<強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規定>等3項煤礦頂板管理規定的通知》要求，狠抓頂板災害治理，在支護設計、支護材料、支護質量上開展重點管理，所有在掘巷道支護做到“一巷一策”;根據水文地質條件和施工工藝，制定掘進工作面迎頭片幫安全技術措施，防止片幫傷人。
6.《煤礦安全監察條例》第四十六條：煤礦發生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監察機構給予警告，可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款;情節嚴重的，由煤礦安全監察機構責令停產整頓;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級直至開除的紀律處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)不按照規定及時、如實報告煤礦事故的;
(三)全面排查整治安全風險隱患。羊四煤礦要健全完善雙重預防機制，強化危險源辨識和風險評估，針對不同巷道、不同地點、不同作業條件、作業項目，認真分析作業過程中風險，制定安全可靠的針對性應對措施，超前預控風險點;嚴格落實隱患排查治理制度，強化對重點工程和臨時工程、零星工程的隱患排查整治，從根本上消除問題隱患。
(四)加強“雙預系統”信息化平臺應用。羊四煤礦要配備必要的監測監控設備，實現作業場所視頻監控全覆蓋，強化對作業人員的實時監督和過程記錄，實現對煤礦井下變化風險和作業情況的動態掌握，通過信息化手段及時發現并制止習慣性違章和隨意性作業行為。
(五)加大職工安全培訓教育力度。羊四煤礦要按照實際、實用、實效的原則，全面落實全員安全教育培訓工作，切實增強員工自保、互保、聯保的安全防范意識和處置能力，提高全員自主安全意識及風險隱患辨識能力。
(六)認真開展事故警示教育。羊四煤礦要切實汲取事故教訓，針對事故暴露的問題和教訓，認真組織開展全員事故警示教育，查找從業人員在思想認識上、作業行為上、現場管理上存在的問題和不足，用事故教訓提高安全風險防范能力和自主保安意識。
寧夏羊四煤業有限公司
“1·3”頂板事故調查組2023年2月28日
