鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司“5·15”機械傷害一般生產安全事故調查報告

　　2022年5月15日11時50分許，伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮巴圖塔村鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失183.818萬元(不含事故罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規，鄂爾多斯市人民政府于5月16日成立了由市應急管理局副局長為組長，市應急管理局、市公安局、市總工會、市能源局、伊金霍洛旗應急管理局有關負責同志參加的鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司“5·15”生產安全事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，開展事故調查工作。事故調查組邀請市紀委監委派員和聘請有關安全專家參與事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過周密細致的現場勘查，詢問當事人和技術分析，依法查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司(以下簡稱“北通煤炭公司”)位于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮巴圖塔村，成立于2015年1月21日，企業類型：其他有限責任公司。法定代表人、董事長：姚文利，總經理：馮志剛，注冊資本：8000萬元人民幣。主要經營項目：煤炭倉儲及中轉。中轉服務年設計裝運能力為1000萬噸/年，企業人數：43人。

　　已取得《營業執照》統一社會信用代碼：91150627329101093C，營業期限：自2015年1月21日至2035年1月20日。

　　(二)公司管理機構情況

　　公司配備董事長1名，總經理1名，副總經理4名，下設綜合管理部、財務審計部、法律服務部、生產調度指揮中心、鐵路發運部、生產服務部6個職能部門。生產服務部具體負責1#、2#受煤棚的18臺給煤機到裝車塔的整套皮帶運轉及裝車系統的各項管理，從皮帶正常運轉、定期維護保養、設備故障的排除、設備檢修及更換，裝車塔的正常裝煤作業及維護保養，保證園區內所有的煤炭快速及時裝運，定期組織員工培訓業務技能和安全操作規程。

　　(三)生產系統有關情況

　　生產系統：從儲煤場開始，至產品煤裝火車外運為止的全部地面生產系統。生產設施包括:儲煤場、快速裝車站、帶式輸送機棧橋、轉載點及輔助設施。堆場物料通過緩沖漏斗進入返煤地道214帶式輸送機，再經1號轉載點轉載至215帶式輸送機，再經3號轉載點轉至216帶式輸送機后運至鐵路快速裝車站進行裝車。

　　帶式輸送機由寶雞市杭力工程設備有限公司于2019年1月安裝完成。2019年3月開始調試運行。2019年12月29日運行調試正常后移交北通煤炭公司。

　　帶式輸送機為防爆型驅動電機依次鏈接減速機、聯軸器、傳動滾筒整條輸送帶。事發前帶式輸送機運行正常，無異響故障。

　　(四)事故現場情況

　　事故中心現場位于215皮帶棧橋轉載點，該轉載點寬10.3米、長7.5米、高5.8米，在中心地面由東向西依次為電機、聯軸器(外露未安裝安全防護設施)、軸承箱、入料箱，入料箱向北有皮帶架;在聯軸上靠南側處有擦蹭狀血跡，在軸承箱上靠南側處距地面處有點狀血跡，在電機上靠西側處裝有一黃色冷卻風扇，在此風扇上有擦蹭狀血跡，在入料箱靠東側的箱壁上有噴濺狀血跡，在距電機座3厘米處，距入料箱148厘米處地面上有疑似人體組織，在入料箱南側13.2厘米處地面上，距西墻3.3米處有疑似人體組織，在距西墻4米，距南墻0.32米處地面上有一塊帶血的衛生紙;在南墻上靠東側的窗戶有濺落狀血跡;在北墻靠門口處有一鐵制的電纜線保護罩，該保護罩高3.1米、寬80厘米，在此保護罩上距離頂部1.2米，距地面80厘米范圍內有濺落狀血跡。(以上血跡及人體組織已由公安部門提取)

　　(五)負有安全監管職責的部門

　　1.內蒙古鄂爾多斯蒙蘇經濟開發區伊金霍洛物流園管理辦公室(原伊金霍洛旗煤炭物流園區管理委員會)負責轄區安全生產工作。

　　2.伊金霍洛旗能源局下設伊金霍洛旗能源管理綜合行政執法大隊煤場集裝站執法中隊具體負責轄區煤炭集裝站、洗選煤場、儲煤倉罐的建設、運營、裝卸等行政執法工作。

　　二、事故發生經過和處置情況、事故報告過程及善后處理情況

　　(一)事故發生經過和處置情況

　　2022年5月15日8時，當班班長宋立成安排皮帶工劉小龍、石寶山、張俊東、張明在215皮帶機北端機尾處打掃衛生。

　　10時15分，裝煤的火車進廠，皮帶機開始運行裝車。宋立成安排石寶山、張俊東、張明看護215皮帶機，張俊東在皮帶機北端機尾處看護，張明在215皮帶機中間段看護、石寶山在皮帶機南段機頭處看護。

　　11時23分，張明在215皮帶機中間段看護過程中看到石寶山被卷入215皮帶機機頭聯軸器在轉動，隨即用對講機聯系指揮室停機，并叫上不遠處的張俊東一起前往驅動機頭部位進行查看，到場后看到石寶山躺在驅動機頭聯軸器下方，聯軸器上纏繞著衣服和橡膠水管(正在流水)，半截手臂隨衣服掛在聯軸器上，周邊散落著鞋子、襪子和破損的衣物。通過問詢觀察，石寶山尚有生命體征。隨后宋立成、劉小龍、副總經理李政、運轉部部長王飛錄、鐵路發運部部長張耀庭等人得知情況后相繼到達事故現場，李政隨即撥打120急救電話，張耀庭安排檢修工任立新找來一條棉被，宋立成、劉小龍、張明、張俊東將棉被墊于石寶山身體下方兜起將其抬出皮帶機車間。

　　12時左右，120醫護人員到達現場，將石寶山送至鄂爾多斯市中心醫院康巴什部進行搶救，石寶山經搶救無效于14時死亡。

　　(二)事故報告過程

　　12時53分，北通煤炭公司生產服務部部長王飛錄撥打了110電話報警;16時19分，北通煤炭公司總經理馮志剛將事故情況電話報告伊金霍洛旗能源局;16時47分，伊金霍洛旗能源局將事故情況通報伊金霍洛旗應急管理局;17時32分，伊金霍洛旗應急管理局將事故情況報告市應急管理局;17時43分，市應急管理局將事故情況報告內蒙古自治區應急管理廳、市委、市人民政府。

　　北通煤炭公司未按法律法規要求在規定時限內向監管部門報告事故，存在遲報行為。

　　(三)善后處理情況

　　事故發生后，北通煤炭公司派專人與死者家屬對接，安撫家屬情緒，協商賠償事宜，并按照國家政策，妥善處理了死者的善后和賠償事宜。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失183.818萬元人民幣(不含事故罰款)。

　　死亡人員情況：

　　四、事故原因分析和性質

　　(一)直接原因

　　1.皮帶工石寶山安全意識淡漠，在設備運轉過程中，違規手持橡膠水管沖洗設備時，不慎被卷入聯軸器造成死亡。

　　2.安全防護措施不到位，安全標志缺失。215皮帶機機頭聯軸器未安裝防護罩，且缺少相關防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識。

　　(二)間接原因

　　1.企業方面

　　(1)現場安全管控不到位。公司未配備安全管理人員對作業現場進行監管,現場管理人員履職不力,對工人違章使用橡膠水管沖洗運轉設備的行為沒有及時督促和糾正。

　　(2)隱患排查治理走過場。皮帶機聯軸器外露未安裝安全防護設施和缺少相關防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識的隱患和問題長期存在。

　　(3)安全培訓教育流于形式。對新入職工人的安全培訓教育內容不全、質量不高、效果不佳，對現場存在的安全風險認識不足，安全操作技能掌握不熟練。

　　(4)安全生產主體責任落實不力。企業主要負責人不在崗位履職，安全生產責任制不完善，未制定董事長安全生產責任制;未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。

　　2.監管部門方面

　　(1)內蒙古鄂爾多斯蒙蘇經濟開發區伊金霍洛物流園管理辦公室(原伊金霍洛旗煤炭物流園區管理委員會)未能有效發揮安全監督檢查職能，組織開展安全檢查工作不深入、不細致，未有效倒逼企業落實安全生產主體責任。

　　(2)伊金霍洛旗能源管理綜合行政執法大隊未能有效發揮安全執法監察職能，組織開展安全執法監察工作不深入、不細致，未有效倒逼企業落實安全生產主體責任。

　　(三)事故性質

　　經事故調查組認定，北通煤炭公司“5·15”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關責任人員處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員(1人)

　　石寶山，北通煤炭公司生產服務部皮帶工。安全意識淡漠，在設備運轉過程中，違規手持橡膠水管沖洗設備時，不慎被卷入聯軸器造成死亡。鑒于其在事故中已死亡，建議免于追究責任。

　　2.建議給予行政處罰的人員(5人)

　　(1)宋立成，北通煤炭公司生產服務部班長，負責班組日常管理工作。不認真履行安全管理職責，開展現場安全檢查、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第1款第1項的規定，建議給予警告，并處罰款9900元。

　　(2)王飛錄，北通煤炭公司生產服務部部長，負責生產服務部全面工作。不認真履行安全管理職責，對班組的安全生產工作督促、檢查不力，組織開展現場安全檢查、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第96條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格1個月，并處上一年年收入30%的罰款，計26252元。

　　(3)李政，北通煤炭公司副總經理，協助總經理分管生產服務部等部門工作。未認真履行安全管理職責，督促、檢查生產服務部開展現場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第96條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格1個月，并處上一年年收入30%的罰款，計10940元。

　　(4)馮志剛，北通煤炭公司總經理，協助董事長主持公司全盤工作。未認真履行安全管理職責，未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第96條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格1個月，并處上一年年收入30%的罰款，計35696元。

　　(5)姚文利，北通煤炭公司法人代表、董事長，負責公司全盤工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第95條第1款第1項的規定，建議處上一年年收入40%的罰款，計47594元;對生產安全事故遲報，依據《中華人民共和國安全生產法》第110條第2款的規定，建議給予降級處分，并處上一年年收入60%的罰款，計71393元;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第53條的規定，合并處罰118987元。

　　3.建議給予政務處分人員(2人)

　　(1)李慧庭，內蒙古鄂爾多斯蒙蘇經濟開發區伊金霍洛物流園管理辦公室(原伊金霍洛旗煤炭物流園區管理委員會)工作人員，負責轄區安全監管工作。未能有效發揮安全監管職能，組織對煤炭集裝站企業開展安全監督檢查不深入、不細致，未有效倒逼企業落實安全生產主體責任，對事故發生負有監管責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第39條第1款第2項的規定，建議給予政務警告處分。

　　(2)陳永昌，伊金霍洛旗能源管理綜合行政執法大隊煤場集裝站執法中隊中隊長，負責轄區煤炭集裝站、洗選煤場、儲煤倉罐的建設、運營、裝卸等行政執法工作。未能有效發揮安全執法監察職能，組織對煤炭集裝站企業開展安全執法監察工作不深入、不細致，未有效倒逼企業落實安全生產主體責任，對事故發生負有監管責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第39條第1款第2項的規定，建議給予政務警告處分。

　　(二)對事故有關責任單位的處理建議

　　北通煤炭公司安全生產主體責任落實不力，現場安全管控不到位、隱患排查治理走過場、安全培訓教育流于形式。對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第114條第1款第1項的規定，建議對該公司處以罰款40萬元的行政處罰。

　　(三)其他建議

　　1.建議市人民政府責成市應急管理局依法對事故責任單位及責任人的行政處罰依法監督執行。

　　2.建議紀檢監察部門按照干部管理權限和程序，依規依紀依法落實有關行政責任人員的處理意見。

　　六、防范措施及建議

　　(一)牢固樹立安全生產紅線意識，進一步加強安全生產工作的組織領導。伊金霍洛旗旗委政府要深刻領會、貫徹落實上級黨委政府關于安全生產工作的重要批示和指示精神，堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線和底線，牢固樹立抓經濟發展是政績、抓安全生產也是政績的政績觀，將安全生產作為經濟發展的前提和基礎，與經濟發展的各項工作同步規劃、同步部署、同步推進。伊金霍洛旗能源局要有效運用關閉整頓、失信聯合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”，扎實推動企業安全生產主體責任落實，嚴格按照“三必須”的要求，把安全生產作為行業領域管理的重要內容，依法依規實施安全監督管理，切實承擔起行業安全監管責任。

　　(二)結合國務院“十五條硬措施”全面深入開展安全生產大檢查。一是伊金霍洛旗委政府要深刻吸取事故教訓，結合國務院安委會“十五條硬措施”，緊盯煤礦、建筑施工、工貿、?；?、道路交通、消防等事故易發多發的重點行業領域，全面深入開展安全生產大檢查，堅持以點帶面，強化系統思維，加大政府部門督導力度，發揮專業力量服務作用，嚴格事故隱患風險分析、整改治理和效果評價，確保大檢查取得實效。二是要以事故為鑒，重點對洗選煤場、煤炭集裝站安全管理情況進行檢查，摸清轄區內洗選煤場、煤炭集裝站企業的基本情況，建立臺賬，加強安全監管。三是對發現的、存在的安全風險問題隱患實行清單化管理、項目化推進，切實做到發現一處、整改一處，銷號一處、鞏固一處，該停產停業整頓的，堅決予以停產停業整頓，需要行政處罰的，堅決予以按照上限進行處罰。

　　(三)落實企業安全生產主體責任，全面筑牢安全生產工作基礎。一是北通煤炭公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，開展全員警示教育培訓，認真總結反思安全生產工作中存在的漏洞與不足，嚴格落實安全生產主體責任，重新梳理安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程并予以健全完善。二是要針對事故暴露出的問題，制定完善安全風險分級管控和隱患排查治理的相關工作制度和工作方案，從源頭上系統上識別風險、控制風險，深入開展事故隱患排查工作，強化重點生產區域、設施設備和崗位的管控措施和責任落實，尤其要全面排查和落實齒輪、皮帶、聯軸器等傳動裝置的安全防護措施，將排查出的各類風險進行分級管控，并按“五定”措施落實整改。三是要加強作業現場監督檢查，安全管理人員、帶班班長要嚴格履職，及時發現、制止違章作業行為，確保各項規章制度和操作規程執行到位。四是要加強對全員安全生產培訓教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。

　　鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司“5·15”

　　機械傷害一般生產安全事故調查組

　　2022年7月15日