2023年3月25日02時27分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦(以下簡稱金河煤礦)16119油頁巖工作面回撤液壓支架時發生事故，造成1人死亡，直接經濟損失103.1748萬元。
事故發生后，金河煤礦立即向窯街煤電集團有限公司報告，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監察局甘肅局、蘭州市應急管理局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應急管理局、公安局、總工會等有關部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“3·25”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請蘭州市紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、分析論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范整改措施。
一、事故發生單位基本情況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司始建于1958年，是窯街礦務局整體改制成立的大型煤炭企業，由甘肅省人民政府、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司共同出資，重組成立的股份制大型能源企業。全公司有四個生產礦井，核定生產能力570萬t/a，一個基建礦井，設計生產能力440萬t/a;管理與控制24個子分公司(單位)，資產總額117億元，在冊職工11500人。金河煤礦為其下屬主力生產礦井之一。
(二)金河煤礦概況
1.基本情況
金河煤礦于1958年8月1日開工建設，1970年2月5日正式投產，原設計能力90萬t/a，2020年核定生產能力為120萬t/a。
礦井有三個進風井，兩個回風井，采用平硐-暗斜井方式開拓，走向長壁綜采放頂煤的方法采煤。通風方式采用兩翼對角式，通風方法為抽出式。
礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等復雜氣體)突出礦井，同時具有沖擊地壓、水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。煤塵具有爆炸性，主采煤二層屬自燃煤層，最短自然發火期為55天。地質類型劃分為復雜，水文地質條件類型為中等，正常涌水量49.5m3/h，最大涌水量57.3m3/h。
礦井安全生產管理機構健全。共有在冊職工1968人，設有機關部室19個，區隊12個，專業技術人員160人，三項崗位人員661人。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”裝備齊全。
2023年3月4日該礦組織召開16119工作面回撤及16120工作面安裝專題會議決定，16119工作面回撤及16120工作面設備安裝、調試總工期31天(3月8日至4月8日)，16120工作面安裝的設備均為16119工作面現有設備，另外地面補充14副支架及配套部件。16119工作面回撤工作由綜采一隊總體負責，在同時保證16215綜放工作面正?；夭傻那闆r下，抽調綜采一隊、綜掘隊部分人員組建成立綜采一隊回撤組，綜采一隊副隊長陳小平為回撤組負責人，回撤組設有值班人員，每班單獨召開班前會。16119工作面回撤及16120工作面安裝總負責人為副礦長程維新，副礦長劉列協助負責16119工作面支架回收及沿空留巷支護工作，由機電運輸部副部長張金軍、生產技術部管理人員付新年總體負責協調指揮。
根據2023年3月11日《金河煤礦日調度協調會議記錄》，副礦長(主持工作)王想剛安排，在其和安全副礦長、工會主席三人外出培訓期間(3月12日至3月26日)，副礦長王想剛及工會主席分管工作由黨委副書記陳廣平代管，安全副礦長分管工作由總工程師張世范代管。
2.礦井三證一照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
證照號
有效期至
采礦許可證
C6200002009121120055455
2050.05.21
安全生產許可證
(甘)MK安許證字〔2021〕G0359B
2023.11.29
工商營業執照
91620000224552058p
2051.12.29
主要負責人
安全資格證
62011119800909053X(王想剛)
2024.06.10
(三)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處于正常生產狀態，當班帶班礦領導總工程師張世范在16120油頁巖安裝工作面。
(四)事故地點概況
通過現場勘查和調查詢問，綜合分析認定事故地點位于16119油頁巖工作面煤壁側距回風順槽11.5m處。
16119工作面采用走向長壁綜采方式回采，工作面傾角10°，刮板輸送機回收后底板沿走向方向形成-8°的緩坡。工作面采用79副重18t的ZY4800/17/38型支架及錨網索聯合支護方式，回撤通道長120m、寬3m、高3.6m，采用錨網索聯合支護。支架移出后在原位置架設一個1.6m×1.6m的木垛永久支護，采空區側頂板設戧棚、戧柱控制采空區垮落。16119工作面58#支架處安裝一臺JH-20回柱絞車(5#)，回風順槽距工作面上出口29m處安裝一臺JSDB-14雙速絞車(3#)。工作面從回風順槽至進風順槽按編號順序回撤支架：79#支架→78#支架→77#支架……→1#支架，事故發生時正在回撤70#支架。
經現場勘查，16119工作面已拉移支架10副，回撤通道內有長16.3m、寬1.5m、深0.3m的拖痕。其中79#～74#支架已運至16120工作面，73#支架運至16120工作面上出口處;72#、71#支架按順序已抽出轉向擺正，距回風順槽分別為18m、12m，72#、71#、70#支架間隔均為0.5m。70#支架已移出原支護位置并轉向60°，前探梁距煤壁0.3m，距底板1.2m，支架前的底板上有一頂安全帽，2根規格1.2m×0.2m×0.2m的方木，其中一根有明顯血跡。
1.《煤礦安全規程》第一百一十四條第(二)項：運送、安裝和拆除綜采設備時，必須有安全措施，明確規定運送方式、安裝質量、拆裝工藝和控制頂板的措施。
通過調查，設備安裝回收工藝和安全技術措施中未規定16119工作面回撤通道內支架存放數量，導致回撤通道內支架積壓，阻礙絞車正常牽引支架轉向。
2.《11619工作面回撤、16120工作面安裝施工組織設計及安全技術措施》第六章第二節、四、4.(1)：回收前斷開最后一副支架供液管路，接通臨時供液管路，把支架伸縮梁、側護板、護幫板全部收回，使支架降到最低高度后，利用抬底千斤頂自行移出1.7～2.0m，再用絞車牽引轉向，同時在支架底座位置每隔2m架設一個井字木垛及一梁三柱維護頂板。支架移動時，支架周圍所有人員必須站立在距支架5m以外的安全位置進行操作，若底板不平支架傾斜時，支架周圍不得有人。
通過調查，事故當班未嚴格按照安全技術措施施工，擅自改變支架回收作業方式，使用方木頂架的方式(反復將方木立于頂梁下方作為轉向支撐，操作液壓閥收縮立柱，利用反作用使支架整體轉向)調整支架方向;支架轉向時，作業人員未撤至安全地點，站于正在轉向的支架旁邊作業。
3.《16119設備回撤、16120設備運輸安全技術措施》第六章、四、4.(7)：認真學習和領會支架回撤的每道工序和安全技術措施，每道工序分工明確，責任到人。
《綜采一隊值班隊長安全生產責任制》第3條：按時參加并主持開好三個班前會，精心布置安全和生產任務，各項工作具體到位，責任到人。
通過調查，事故當班未根據當班出勤人數、工種種類明確每一名作業人員具體分工，未責任到人。
4.《16119工作面回撤16120工作面設備安裝跟班表》注：部室長組具體負責當班16119工作面起吊硐室設備組裝，16119工作面設備回撤及16120工作面設備就位、拉運及安裝進度等安全工作。礦領導組全面負責工作面當班安裝的安全及協調工作，并采取“三八”工作制帶班。
《11619工作面回撤、16120工作面安裝施工組織設計及安全技術措施》第八章第二節、六、5：安裝期間專職安檢員負責工作面回撤通道設備拉運、裝車時的安全監督工作。
通過調查，事故發生時，支架回撤地點無礦領導及部室長盯守;當班16120工作面專職安檢員兼顧16119工作面安全檢查工作，事故發生時未在回撤現場。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年3月24日20時，綜采一隊回撤組值班副隊長馬平祥主持召開班前會，參加班前會的有跟班副隊長馬明貴、班長馬麥素等11人，會上安排將16119工作面已完成抽架的74#、73#、72#支架轉運至16120工作面，并要求本班完成3副抽架任務。會后馬明貴等11人陸續入井到達16119工作面。馬麥素操作5#絞車牽引71#支架底座，其他人協同完成移架、調向、支護等工作。25日02時10分對70#支架進行抽架時，由于回撤通道中72#、71#支架阻擋5#絞車鋼絲繩牽引路線，馬明貴等人通過方木頂架的方式調整70#支架轉向。馬麥素將一根長1.2m的方木立于支架頂梁下方支撐后撤離，馬明貴操作液壓閥對70#支架轉向，支架旋轉一定角度后方木倒下，經過兩次反復作業仍未成功轉向到位。02時27分，馬麥素第三次抱起方木時，70#支架突然失穩滑動，支架前探梁將馬麥素擠壓到工作面煤壁上。
(二)事故救援情況
馬明貴發現馬麥素被支架擠壓到煤壁后，立即呼叫架設戧棚的6人一起救援，利用3#絞車拖動70#支架，將馬麥素救出。02時45分，馬明貴向礦調度室匯報了事故情況;04時10分，馬麥素被運送升井，由救護車送往蘭州市第五醫院搶救，04時50分救治無效死亡。
(三)傷亡人員情況
蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學尸體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2023〕1號認定：馬麥素系閉合性顱腦損傷合并胸腹腔臟器破裂失血性休克死亡。
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，分析認定事故發生時間為2023年3月25日02時27分。
事故發生后，金河煤礦于03時00分向窯街煤電集團有限公司調度中心報告了事故，后者接報后按規定向國家礦山安全監察局甘肅局、蘭州市應急管理局報告事故。
(五)應急處置評估情況
對于本次事故搶險救援工作，分析現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
(六)善后處理情況
事故發生后，金河煤礦與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予經濟賠償和撫恤金，簽訂善后處理協議，善后工作得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB/T 6721-1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失103.1748萬元。
(二)事故類別
通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為其他事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
現場作業人員違章使用方木頂架的方式調整支架轉向，轉向過程中支架失穩滑動，將站在前探梁前方的馬麥素擠壓到工作面煤壁上致其死亡。
(二)間接原因
1.現場安全管理混亂?；爻方M當班作業前未按照安全技術措施要求明確具體分工，致使支架轉向過程中作業人員崗位安全責任不清;專職安檢員配備不足，僅安排一名安檢員同時兼顧回撤、安裝安全檢查工作;現場帶班、跟班人員未嚴格履行安全管理職責，事故發生時支架回撤地點無礦領導及部室長盯守，未及時發現和制止支架回撤過程中存在的違章作業行為。
2.安全技術管理工作不到位。安全風險辨識不足，編制回撤、安裝安全技術措施時未考慮16119工作面油頁巖底板傾角大、摩擦系數低等容易導致支架側滑的風險，未制定防滑措施;設備安裝回收工藝未規定16119工作面回撤通道內支架存放數量，導致回撤通道內支架積壓，阻礙絞車正常牽引支架轉向。
3.職工安全教育培訓不到位。組織學習貫徹回撤、安裝安全技術措施不認真，作業現場崗位人員未執行安全技術措施，擅自違規改變支架回撤工藝，職工缺乏遵章作業的自覺性，危險辨識能力不強，自?；ケＲ庾R差。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)事故責任人員的處理建議
1.馬麥素，綜采一隊回撤組當班班長，負責本班安全生產工作。違章使用方木頂架轉向，違規進入危險區域作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中遇難，免予追究其責任。
2.馬明貴，中共黨員，綜采一隊回撤組當班跟班副隊長，負責當班安全生產工作。未履行安全管理職責，未嚴格執行安全技術措施，勞動組織混亂，帶頭違章作業，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[①]規定，建議給予留用察看一年處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[②]規定，建議處8000元的罰款。
3.馬平祥，中共黨員，綜采一隊回撤組值班副隊長，負責當班回撤工作組織安排。未根據回撤組當班出勤人數、工種種類調整工作任務，工作組織安排不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
4.陳小平，中共黨員，綜采一隊副隊長，回撤組負責人，全面負責16119工作面回撤工作。未正確履行安全管理職責，對回撤作業現場措施執行情況檢查不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
5.昝登云，中共黨員，綜采一隊黨支部書記，負責綜采一隊人員培訓工作。履行安全管理職責不力，回撤規程措施培訓不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
6.滿正仲，中共黨員，綜采一隊隊長，負責綜采一隊安全生產工作。履行安全管理職責不力，對回撤現場規程措施執行情況檢查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
7.付新年，生產技術部管理人員，負責協調組織16119工作面回撤及考核工作。協調組織工作面回撤工作不力，未及時根據現場實際調整考核指標，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
8.張金軍，中共黨員，機電運輸部副部長，當班回撤、安裝跟班人員，負責協調組織16119工作面回撤及16120工作面安裝工作。未根據安裝情況協調回撤進度，編制、審批措施時未充分考慮現場作業條件，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
9.趙鏵，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，負責全礦井安全檢查工作。組織安全監督檢查不力，違規安排16120工作面專職安檢員兼顧16119工作面安全檢查工作，致使回撤作業安全檢查缺失，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。
10.劉列，中共黨員，副礦長，分管安全生產標準化管理體系建設工作，協助負責組織回撤、安裝工作，負責16119工作面支架回收及沿空留巷支護工作。履行安全管理職責不到位，對回撤期間的人員組織、工程進度安排不合理，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
11.程維新，中共黨員，機電副礦長，分管機電運輸工作，全面負責回撤、安裝工作。未組織督促機電運輸部根據現場情況修改、補充安全技術措施，未根據安裝情況組織協調回撤進度，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
12.張世范，中共黨員，總工程師，事故當班帶班礦領導，在安全副礦長外出培訓期間代為履行其職責，全面負責礦井安全生產技術工作及安全管理監督工作。未督促機電運輸部根據現場情況修改、補充安全技術措施，未根據當班安裝情況組織協調回撤進度，沒有督促協調當班跟班人員工作安排，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[③]規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2022年年收入百分之三十的罰款。
13.陳廣平，中共黨員，黨委副書記(主持黨委工作)、副礦長，在礦主要負責人外出培訓期間代為履行其職責，全面負責礦井安全生產工作及職工安全教育培訓工作。履行安全管理職責不力，督促檢查回撤、安裝安全生產工作和回撤組人員培訓情況不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[④]規定，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
14.王想剛，中共黨員，副礦長(主持工作)，礦井安全生產第一責任人。對工作面回撤、安裝重點工程重視程度不夠，未合理安排外出培訓時間及人員，日常安全管理不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
(二)事故責任單位的處理建議
金河煤礦“3·25”其他事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[⑤]規定，建議對金河煤礦處七十五萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
(一)加強現場安全管理，確保制度措施執行到位。嚴格貫徹執行回撤、安裝安全技術措施，加強勞動組織管理，明確每道工序具體分工，嚴禁使用方木頂架等方式違章調整支架轉向。對回撤工作面和安裝工作面要分別配備安檢員，及時發現和制止“三違”行為。嚴格落實領導干部帶班、跟班管理制度，強化帶班、跟班責任落實，牢牢盯住回撤、安裝等安全生產重點工程及薄弱環節，及時發現和組織消除事故隱患。
(二)加強技術管理工作，確?；爻?、安裝安全有序。根據采煤工作面“搬家倒面”、大件運輸現場實際，對回撤、安裝作業全過程開展全方位安全風險辨識，重新修訂回撤、安裝安全技術措施，確保“一工程一措施”科學、全面、可操作。認真落實安全技術措施審批制度，切實履行審批責任，對礦井在用的規程、措施集中組織專項審查，發現規程、措施不能滿足施工安全需要的，立即停止作業，經修訂完善并貫徹學習后方可恢復作業。
(三)加強安全培訓和事故反思，確保深刻汲取事故教訓。在全礦范圍內開展事故反思教育活動，制定活動方案，深刻汲取全國典型事故和本單位事故教訓，剖析礦井安全生產存在的薄弱環節和突出問題，通過反思教育活動，舉一反三、強化措施、補齊短板、堵塞漏洞，提高各級管理人員和職工風險辨識能力，切實增強職工遵章守紀和自?；ケＲ庾R。
(四)加強企業主體責任落實，確保守住安全生產底線紅線。窯街煤電集團有限公司要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，牢固樹立安全發展理念，對所屬煤礦進一步加強安全生產管理。加強對各礦采掘工作面安裝回撤工作的技術指導和監督檢查，統籌協調外出培訓工作，切實發揮企業在控風險、治隱患、防事故中的重要作用。制作本起事故警示教育片，在所屬煤礦開展安全警示教育，提高事故防范能力，推動煤礦企業安全高質量發展。
窯街煤電集團有限公司金河煤礦 “3·25”事故調查組
2023年5月15日
[①]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業的;(三)未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的;(六)拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[②]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條 生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[③]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條 生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[④]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[⑤]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
