鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆 富祥煤礦“1·15”瞞報機電事故 調查報告

　　2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失203.04萬元。

　　事故發生后裕隆富祥煤礦未向當地人民政府安全生產監督管理部門和礦山安全監察機構報告，隱瞞了事故?，F將調查結果報告如下：

　　一、事故單位基本情況2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失203.04萬元。

　　事故發生后裕隆富祥煤礦未向當地人民政府安全生產監督管理部門和礦山安全監察機構報告，隱瞞了事故?，F將調查結果報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，為民營企業，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業有限公司、山東濟寧四通公司三家合作，主要經營煤炭生產、加工、銷售等業務，現有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業執照統一社會信用代碼為91150627660983209L，營業期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發生時，煤礦二水平4-1煤層區域技術改造，為技術改造礦井，設計生產能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業廣場內布置有主斜井、副斜井、回風斜井。主運輸采用膠帶運輸機，輔助運輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。礦井采用雙回路供電。當前井田劃分一個盤區，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進采用綜掘機施工作業工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師7名，設有安全教育科、技術科、調度室、機電運輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設工程施工合同》，工程內容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進工程。

　　(二)宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司概況

　　宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司位于內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，成立于2008年，營業執照統一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業企業資質證書編號為D215102973，資質類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點情況

　　事故發生在二水平4101綜采工作面回撤通道內距離4101運輸順槽130m處，4101回撤通道服務于4101綜采工作面設備回撤，事故發生時4101綜采工作面已完成準備巷道掘進，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設計長度199m，設計巷高2.6m，設計巷寬4.2m，事故發生點巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點設備情況

　　事故發生時，綜掘隊正在二水平4101回撤通道內回撤一臺EBZ200型綜掘機及其跟機電纜，該綜掘機外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機重量54噸，行走部以液壓馬達驅動，通過行星減速機構實現行走。

　　二、政府部門監管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產監管綜合執法局執法一大隊(以下簡稱執法一大隊)負責。事故發生前，2020年12月3日執法一大隊到該礦進行了檢查，當時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發生經過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊隊長孫運濤、副隊長鄭桂偉、帶班隊長鄭紀杰組織召開班前會，會上副隊長鄭桂偉安排當班作業人員回收二水平4101回撤通道內的風筒及回撤綜掘機等工作。到達4101回撤通道后帶班隊長鄭紀杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風筒，回收風筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機及其跟機電纜，由于當班綜掘機司機劉永要輪休，帶班隊長鄭紀杰臨時安排支護工李鳳厚操作綜掘機。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機及其跟機電纜，李鳳厚操作綜掘機在4101回撤通道內向41煤輔運大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機行駛將綜掘機電纜盤放到綜掘機機身上，兩人在機身右側將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機機身上盤放電纜的兩名人員，當時白蘭成坐在綜掘機機尾溜槽內與綜掘機上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機機身前傾機尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機，并與現場作業的其他3人隨即趕到機尾處，發現白蘭成坐在機尾溜槽內，呼喊白蘭成無回應，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業的其他人員求援。

　　四、事故應急處置評估情況

　　(一)事故搶救經過

　　帶班隊長鄭紀杰聽到呼喊后立即趕到事故現場，組織人員運送白蘭成，并將事故情況電話匯報了值班隊長孫運濤。約02時55分，帶班礦領導機電副總張峰巡查到事故現場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯系當班調度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機司機段玉昌用主斜井膠帶機運送傷員。03時30分左右，白蘭成被運送至地面，隨即用皮卡車送往醫院。04時許送至大柳塔神東總醫院。04時30分許經醫生檢查，確認白蘭成已死亡，醫院出具了死亡證明，至此救援工作結束。

　　(二)事故瞞報及報告過程

　　1月15日03時許，帶班隊長鄭紀杰通過井下固定電話向綜掘隊隊長孫運濤匯報了事故情況，孫運濤向掘進工程承包現場負責人張定宣進行了匯報。15日07時許，帶班領導機電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養寬和安全副礦長孔昭順進行了匯報，劉養寬和孔昭順商量后，決定不向有關部門報告。事故發生后網上有人舉報該起事故，張定宣和孫運濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區分局投案，謊報為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報礦難”網絡輿情調查核實的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報事故核查組，經核查，該起事故發生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報事故上報內蒙古局。

　　(三)煤礦應急處置責任落實情況

　　事故發生后，裕隆富祥煤礦事故現場人員對傷者進行了先期處置，并及時送往附近醫院搶救，經醫院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報告后未向有關部門報告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　綜掘隊工人白蘭成違章在行走的綜掘機機尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導致運行的綜掘機機頭下落，尾部翹起，將坐在機尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊現場無監督檢查管理人員，現場管理混亂，不能及時發現并制止作業人員違章作業。

　　2.綜掘隊施工安全風險辨識和管控不到位?；爻吩O備作業前未按要求對回撤綜掘機及跟機電纜作業進行風險辨識，也未編制相應安全技術措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監管不到位，對員工安全教育培訓缺失，現場作業人員安全意識淡薄，習慣性違章作業。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質

　　經調查認定，該起事故屬于機電事故，是一起一般生產安全責任事故，事故發生后瞞報。

　　六、責任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護工，事故當班違規乘坐在綜掘機平臺上盤電纜，未執行回撤電纜安全技術措施，違章作業，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

　　(二)已被公安機關采取強制措施人員

　　2.劉養寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發生后瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發生后參與事故瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進承包工程現場負責人，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運濤，群眾，綜掘隊隊長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　6.鄭紀杰，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班帶班隊長，未及時發現并制止白蘭成的違章作業行為，未監督落實回撤電纜安全技術措施，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關規章制度給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班組織召開班前會，在綜掘機司機休班不在的情況下安排回撤綜掘機及跟機電纜，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(六)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進工程總承包負責人，負責掘進承包工程全面管理工作，未履行承包負責人管理責任，對事故發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機電副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施編制和落實情況監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對未編制回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施失察和監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責任單位的責任認定及處理建議。

　　1.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司裕隆富祥煤礦掘進工程隊安全管理機構組織不健全，管理人員配備不足，現場安全生產管理混亂，安全教育培訓、隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產主體責任落實不到位，重生產效益，輕安全生產，對裕隆富祥外包掘進工程隊現場監督檢查、管理不嚴不細，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發生后瞞報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發生生產安全死亡事故且瞞報，依據《煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項的規定，建議自納入聯合懲戒對象之日起，將安全生產標準化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發展理念，在落實企業安全生產主體責任上思想認識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進工程管理不到位，隊伍引進把關不嚴，日常安全檢查、安全教育培訓不到位。

　　3.煤礦技術管理、現場管理有漏洞，導致責任體系割裂，現場無人監管，技術無人把關。

　　4.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進工程隊組織機構不健全，管理人員配備不足，內部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓，全面加強法律法規學習，依法依規辦礦，認真落實安全生產主體責任，正確處理安全與效益的關系，層層壓實安全生產責任，嚴格執行隱患排查治理和風險辨識管控制度，強化現場安全管理，采取切實有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應切實加強煤礦安全教育培訓工作，扎實開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產責任不落實和落實不到位等問題，切實增強職工遵章守紀意識，提高自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?。

　　3.煤礦要加強安全技術管理工作，及時制定補充回撤設備等安全技術措施，并貫徹落實到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應切實加強外委施工隊伍管理，將外委隊伍納入本礦安全管理體系，實施一體化管理，嚴禁將采掘工程單獨對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報機電事故調查組

　　2023年6月15日2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失203.04萬元。

　　事故發生后裕隆富祥煤礦未向當地人民政府安全生產監督管理部門和礦山安全監察機構報告，隱瞞了事故?，F將調查結果報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，為民營企業，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業有限公司、山東濟寧四通公司三家合作，主要經營煤炭生產、加工、銷售等業務，現有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業執照統一社會信用代碼為91150627660983209L，營業期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發生時，煤礦二水平4-1煤層區域技術改造，為技術改造礦井，設計生產能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業廣場內布置有主斜井、副斜井、回風斜井。主運輸采用膠帶運輸機，輔助運輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。礦井采用雙回路供電。當前井田劃分一個盤區，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進采用綜掘機施工作業工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師7名，設有安全教育科、技術科、調度室、機電運輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設工程施工合同》，工程內容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進工程。

　　(二)宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司概況

　　宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司位于內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，成立于2008年，營業執照統一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業企業資質證書編號為D215102973，資質類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點情況

　　事故發生在二水平4101綜采工作面回撤通道內距離4101運輸順槽130m處，4101回撤通道服務于4101綜采工作面設備回撤，事故發生時4101綜采工作面已完成準備巷道掘進，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設計長度199m，設計巷高2.6m，設計巷寬4.2m，事故發生點巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點設備情況

　　事故發生時，綜掘隊正在二水平4101回撤通道內回撤一臺EBZ200型綜掘機及其跟機電纜，該綜掘機外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機重量54噸，行走部以液壓馬達驅動，通過行星減速機構實現行走。

　　二、政府部門監管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產監管綜合執法局執法一大隊(以下簡稱執法一大隊)負責。事故發生前，2020年12月3日執法一大隊到該礦進行了檢查，當時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發生經過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊隊長孫運濤、副隊長鄭桂偉、帶班隊長鄭紀杰組織召開班前會，會上副隊長鄭桂偉安排當班作業人員回收二水平4101回撤通道內的風筒及回撤綜掘機等工作。到達4101回撤通道后帶班隊長鄭紀杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風筒，回收風筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機及其跟機電纜，由于當班綜掘機司機劉永要輪休，帶班隊長鄭紀杰臨時安排支護工李鳳厚操作綜掘機。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機及其跟機電纜，李鳳厚操作綜掘機在4101回撤通道內向41煤輔運大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機行駛將綜掘機電纜盤放到綜掘機機身上，兩人在機身右側將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機機身上盤放電纜的兩名人員，當時白蘭成坐在綜掘機機尾溜槽內與綜掘機上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機機身前傾機尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機，并與現場作業的其他3人隨即趕到機尾處，發現白蘭成坐在機尾溜槽內，呼喊白蘭成無回應，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業的其他人員求援。

　　四、事故應急處置評估情況

　　(一)事故搶救經過

　　帶班隊長鄭紀杰聽到呼喊后立即趕到事故現場，組織人員運送白蘭成，并將事故情況電話匯報了值班隊長孫運濤。約02時55分，帶班礦領導機電副總張峰巡查到事故現場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯系當班調度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機司機段玉昌用主斜井膠帶機運送傷員。03時30分左右，白蘭成被運送至地面，隨即用皮卡車送往醫院。04時許送至大柳塔神東總醫院。04時30分許經醫生檢查，確認白蘭成已死亡，醫院出具了死亡證明，至此救援工作結束。

　　(二)事故瞞報及報告過程

　　1月15日03時許，帶班隊長鄭紀杰通過井下固定電話向綜掘隊隊長孫運濤匯報了事故情況，孫運濤向掘進工程承包現場負責人張定宣進行了匯報。15日07時許，帶班領導機電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養寬和安全副礦長孔昭順進行了匯報，劉養寬和孔昭順商量后，決定不向有關部門報告。事故發生后網上有人舉報該起事故，張定宣和孫運濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區分局投案，謊報為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報礦難”網絡輿情調查核實的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報事故核查組，經核查，該起事故發生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報事故上報內蒙古局。

　　(三)煤礦應急處置責任落實情況

　　事故發生后，裕隆富祥煤礦事故現場人員對傷者進行了先期處置，并及時送往附近醫院搶救，經醫院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報告后未向有關部門報告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　綜掘隊工人白蘭成違章在行走的綜掘機機尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導致運行的綜掘機機頭下落，尾部翹起，將坐在機尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊現場無監督檢查管理人員，現場管理混亂，不能及時發現并制止作業人員違章作業。

　　2.綜掘隊施工安全風險辨識和管控不到位?；爻吩O備作業前未按要求對回撤綜掘機及跟機電纜作業進行風險辨識，也未編制相應安全技術措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監管不到位，對員工安全教育培訓缺失，現場作業人員安全意識淡薄，習慣性違章作業。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質

　　經調查認定，該起事故屬于機電事故，是一起一般生產安全責任事故，事故發生后瞞報。

　　六、責任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護工，事故當班違規乘坐在綜掘機平臺上盤電纜，未執行回撤電纜安全技術措施，違章作業，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

　　(二)已被公安機關采取強制措施人員

　　2.劉養寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發生后瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發生后參與事故瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進承包工程現場負責人，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運濤，群眾，綜掘隊隊長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　6.鄭紀杰，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班帶班隊長，未及時發現并制止白蘭成的違章作業行為，未監督落實回撤電纜安全技術措施，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關規章制度給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班組織召開班前會，在綜掘機司機休班不在的情況下安排回撤綜掘機及跟機電纜，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(六)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進工程總承包負責人，負責掘進承包工程全面管理工作，未履行承包負責人管理責任，對事故發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機電副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施編制和落實情況監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對未編制回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施失察和監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責任單位的責任認定及處理建議。

　　1.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司裕隆富祥煤礦掘進工程隊安全管理機構組織不健全，管理人員配備不足，現場安全生產管理混亂，安全教育培訓、隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產主體責任落實不到位，重生產效益，輕安全生產，對裕隆富祥外包掘進工程隊現場監督檢查、管理不嚴不細，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發生后瞞報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發生生產安全死亡事故且瞞報，依據《煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項的規定，建議自納入聯合懲戒對象之日起，將安全生產標準化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發展理念，在落實企業安全生產主體責任上思想認識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進工程管理不到位，隊伍引進把關不嚴，日常安全檢查、安全教育培訓不到位。

　　3.煤礦技術管理、現場管理有漏洞，導致責任體系割裂，現場無人監管，技術無人把關。

　　4.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進工程隊組織機構不健全，管理人員配備不足，內部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓，全面加強法律法規學習，依法依規辦礦，認真落實安全生產主體責任，正確處理安全與效益的關系，層層壓實安全生產責任，嚴格執行隱患排查治理和風險辨識管控制度，強化現場安全管理，采取切實有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應切實加強煤礦安全教育培訓工作，扎實開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產責任不落實和落實不到位等問題，切實增強職工遵章守紀意識，提高自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?。

　　3.煤礦要加強安全技術管理工作，及時制定補充回撤設備等安全技術措施，并貫徹落實到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應切實加強外委施工隊伍管理，將外委隊伍納入本礦安全管理體系，實施一體化管理，嚴禁將采掘工程單獨對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報機電事故調查組

　　2023年6月15日

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，為民營企業，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業有限公司、山東濟寧四通公司三家合作，主要經營煤炭生產、加工、銷售等業務，現有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業執照統一社會信用代碼為91150627660983209L，營業期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發生時，煤礦二水平4-1煤層區域技術改造，為技術改造礦井，設計生產能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業廣場內布置有主斜井、副斜井、回風斜井。主運輸采用膠帶運輸機，輔助運輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。礦井采用雙回路供電。當前井田劃分一個盤區，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進采用綜掘機施工作業工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師7名，設有安全教育科、技術科、調度室、機電運輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設工程施工合同》，工程內容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進工程。

　　(二)宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司概況

　　宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司位于內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，成立于2008年，營業執照統一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業企業資質證書編號為D215102973，資質類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點情況

　　事故發生在二水平4101綜采工作面回撤通道內距離4101運輸順槽130m處，4101回撤通道服務于4101綜采工作面設備回撤，事故發生時4101綜采工作面已完成準備巷道掘進，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設計長度199m，設計巷高2.6m，設計巷寬4.2m，事故發生點巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點設備情況

　　事故發生時，綜掘隊正在二水平4101回撤通道內回撤一臺EBZ200型綜掘機及其跟機電纜，該綜掘機外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機重量54噸，行走部以液壓馬達驅動，通過行星減速機構實現行走。

　　二、政府部門監管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產監管綜合執法局執法一大隊(以下簡稱執法一大隊)負責。事故發生前，2020年12月3日執法一大隊到該礦進行了檢查，當時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發生經過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊隊長孫運濤、副隊長鄭桂偉、帶班隊長鄭紀杰組織召開班前會，會上副隊長鄭桂偉安排當班作業人員回收二水平4101回撤通道內的風筒及回撤綜掘機等工作。到達4101回撤通道后帶班隊長鄭紀杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風筒，回收風筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機及其跟機電纜，由于當班綜掘機司機劉永要輪休，帶班隊長鄭紀杰臨時安排支護工李鳳厚操作綜掘機。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機及其跟機電纜，李鳳厚操作綜掘機在4101回撤通道內向41煤輔運大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機行駛將綜掘機電纜盤放到綜掘機機身上，兩人在機身右側將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機機身上盤放電纜的兩名人員，當時白蘭成坐在綜掘機機尾溜槽內與綜掘機上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機機身前傾機尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機，并與現場作業的其他3人隨即趕到機尾處，發現白蘭成坐在機尾溜槽內，呼喊白蘭成無回應，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業的其他人員求援。

　　四、事故應急處置評估情況

　　(一)事故搶救經過

　　帶班隊長鄭紀杰聽到呼喊后立即趕到事故現場，組織人員運送白蘭成，并將事故情況電話匯報了值班隊長孫運濤。約02時55分，帶班礦領導機電副總張峰巡查到事故現場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯系當班調度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機司機段玉昌用主斜井膠帶機運送傷員。03時30分左右，白蘭成被運送至地面，隨即用皮卡車送往醫院。04時許送至大柳塔神東總醫院。04時30分許經醫生檢查，確認白蘭成已死亡，醫院出具了死亡證明，至此救援工作結束。

　　(二)事故瞞報及報告過程

　　1月15日03時許，帶班隊長鄭紀杰通過井下固定電話向綜掘隊隊長孫運濤匯報了事故情況，孫運濤向掘進工程承包現場負責人張定宣進行了匯報。15日07時許，帶班領導機電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養寬和安全副礦長孔昭順進行了匯報，劉養寬和孔昭順商量后，決定不向有關部門報告。事故發生后網上有人舉報該起事故，張定宣和孫運濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區分局投案，謊報為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報礦難”網絡輿情調查核實的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報事故核查組，經核查，該起事故發生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報事故上報內蒙古局。

　　(三)煤礦應急處置責任落實情況

　　事故發生后，裕隆富祥煤礦事故現場人員對傷者進行了先期處置，并及時送往附近醫院搶救，經醫院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報告后未向有關部門報告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　綜掘隊工人白蘭成違章在行走的綜掘機機尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導致運行的綜掘機機頭下落，尾部翹起，將坐在機尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊現場無監督檢查管理人員，現場管理混亂，不能及時發現并制止作業人員違章作業。

　　2.綜掘隊施工安全風險辨識和管控不到位?；爻吩O備作業前未按要求對回撤綜掘機及跟機電纜作業進行風險辨識，也未編制相應安全技術措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監管不到位，對員工安全教育培訓缺失，現場作業人員安全意識淡薄，習慣性違章作業。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質

　　經調查認定，該起事故屬于機電事故，是一起一般生產安全責任事故，事故發生后瞞報。

　　六、責任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護工，事故當班違規乘坐在綜掘機平臺上盤電纜，未執行回撤電纜安全技術措施，違章作業，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

　　(二)已被公安機關采取強制措施人員

　　2.劉養寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發生后瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發生后參與事故瞞報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進承包工程現場負責人，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運濤，群眾，綜掘隊隊長，因涉嫌重大責任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　6.鄭紀杰，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班帶班隊長，未及時發現并制止白蘭成的違章作業行為，未監督落實回撤電纜安全技術措施，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關規章制度給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊副隊長，事故當班組織召開班前會，在綜掘機司機休班不在的情況下安排回撤綜掘機及跟機電纜，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(六)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進工程總承包負責人，負責掘進承包工程全面管理工作，未履行承包負責人管理責任，對事故發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)的規定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機電副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施編制和落實情況監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術副總，未及時跟蹤井下作業現場的重要環節，對未編制回撤綜掘機及跟機電纜作業的安全技術措施失察和監督管理不到位，對發生機電事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責任單位的責任認定及處理建議。

　　1.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司裕隆富祥煤礦掘進工程隊安全管理機構組織不健全，管理人員配備不足，現場安全生產管理混亂，安全教育培訓、隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產主體責任落實不到位，重生產效益，輕安全生產，對裕隆富祥外包掘進工程隊現場監督檢查、管理不嚴不細，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發生后瞞報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將其納入聯合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發生生產安全死亡事故且瞞報，依據《煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項的規定，建議自納入聯合懲戒對象之日起，將安全生產標準化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發展理念，在落實企業安全生產主體責任上思想認識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進工程管理不到位，隊伍引進把關不嚴，日常安全檢查、安全教育培訓不到位。

　　3.煤礦技術管理、現場管理有漏洞，導致責任體系割裂，現場無人監管，技術無人把關。

　　4.宇創京盛(內蒙古)工程建設有限責任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進工程隊組織機構不健全，管理人員配備不足，內部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓，全面加強法律法規學習，依法依規辦礦，認真落實安全生產主體責任，正確處理安全與效益的關系，層層壓實安全生產責任，嚴格執行隱患排查治理和風險辨識管控制度，強化現場安全管理，采取切實有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應切實加強煤礦安全教育培訓工作，扎實開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產責任不落實和落實不到位等問題，切實增強職工遵章守紀意識，提高自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?。

　　3.煤礦要加強安全技術管理工作，及時制定補充回撤設備等安全技術措施，并貫徹落實到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應切實加強外委施工隊伍管理，將外委隊伍納入本礦安全管理體系，實施一體化管理，嚴禁將采掘工程單獨對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報機電事故調查組

　　2023年6月15日