內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司鑫臻煤礦“4·1”機電事故調查報告
2023年4月1日09時37分,內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司鑫臻煤礦(以下簡稱鑫臻煤礦)井下15111運輸順槽發生一起機電事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失284.116萬元。
一、事故單位基本情況
(一)鑫臻煤礦概況
鑫臻煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，為民營企業。2021年10月內蒙古博源煤化工有限責任公司灣圖溝煤礦被內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司收購，收購后更名為內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司鑫臻煤礦，其主要股東有內蒙古賽蒙特爾煤業有限責任公司和RESOURCES INVESTMENT(H.K.)LIMITED(中文名稱為香港資源投資有限公司)。內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司注冊資本金叁億柒仟貳佰玖拾捌萬元(人民幣)，主要經營煤炭生產、洗選、銷售等業務，現有員工971人。
煤礦采礦許可證號為C1000002010031110057659，有效期至2040年3月9日;營業執照統一社會信用代碼為911506007678951297，營業期限自2005年2月3日至2035年2月3日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為140203196709293938，有效期至2026年1月31日;2022年9月7日內蒙古局以《關于內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司鑫臻煤礦技術改造項目安全設施設計的批復》(礦安蒙〔2022〕62號)對鑫臻煤礦技術改造項目安全設施設計予以批復。2022年12月26日煤礦技改工程完成，目前正在進行聯合試運轉。
礦井核定生產能力450萬噸/年，采用斜井開拓，工業廣場內布置有1號主斜井、2號主斜井(原副斜井)、緩坡斜井、回風斜井。主運輸采用膠帶運輸機，輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。礦井采用一個水平開拓全井田，共劃分10個盤區，正在151盤區準備試生產;目前布置有1個綜采工作面、3個掘進工作面。
煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師5名，設有調度室、安監部、生產技術部、機電運輸部等部門。
(三)事故地點情況
事故發生在15111運輸順槽與15111輔回撤通道交叉口處，上述兩條巷道分別服務于15111綜采工作面回采運輸和回撤，均為矩形巷道，15111運輸順槽設計巷高4m，巷寬5.8m;15111輔回撤通道設計巷高4m，巷寬5.6m。15111綜采工作面為151北翼盤區首采工作面，2023年2月初工作面完成巷道掘進，事故發生時未開采，15111運輸順槽正在回收膠帶。
(四)事故地點設備情況
事故地點有卷帶機1臺，刮板運輸機1部，膠帶機3部，其中正在使用的為15111輔回撤通道和15112輔回撤通道內的膠帶機，15111運輸順槽內膠帶機正在回收膠帶。15111運輸順槽膠帶機型號為DSJ80/40/2×90，帶寬800mm，帶速2m/s;液壓卷帶機型號為JY800/22，成卷最大直徑1500mm，裝機功率22kW，馬達驅動轉速≤8.48r/min，卷帶芯長128.4cm，寬、高均為98mm，卷帶速度0.06-0.67m/s。
二、政府部門監管情況
鑫臻煤礦日常安全監管工作由伊金霍洛旗能源局能源管理綜合行政執法大隊煤礦執法五中隊負責。針對該礦，2023年計劃檢查12次，事故前已完成4次，查處隱患34條，涉及事故區域2條。2023年3月23日執法五中隊到該礦進行了檢查，當時15111運輸順槽未進行膠帶回收作業。
三、事故發生經過
4月1日06時30分，綜掘二隊班前會上值班人員機電副隊長劉富明安排回收膠帶、處理生產班反饋問題、設備檢修等工作，跟班技術員孫桂雷強調了設備檢修期間安全注意事項，班長郭衛魁安排膠帶機檢修工靳國負責回收膠帶，膠輪車司機郭二永、支護工唐久賓輔助。07時32分，靳國、郭二永、唐久賓到達15111輔回撤通道和15111運輸順槽交叉口，郭二永駕駛鏟車配合靳國和唐久賓擺放卷帶機。08時30分許，靳國發現安裝卷帶機抽帶裝置的空間較小，向跟班技術員孫桂雷匯報不使用抽帶裝置和儲帶裝置卷帶作業，孫桂雷默許了靳國的方案。09時許，三人將膠帶連接好，利用膠帶機驅動滾筒和卷帶機配合開始卷帶作業。09時26分許，第一卷膠帶卷完后，郭二永先后停止卷帶機和膠帶機，卸下第一卷膠帶。09時28分，郭二永操作卷帶機配合靳國和唐久賓將第二卷膠帶頭固定到卷帶芯上，試卷約3圈后，唐久賓從松弛的膠帶上回到15111運輸順槽膠帶機卸載滾筒電機側，郭二永開啟膠帶機開始卷帶。此時，為防止卷偏，靳國站在緊靠卷帶芯15111回撤通道側調整膠帶，唐久賓站在15111運輸順槽膠帶機卸載滾筒電機側調整膠帶。09時37分許，約卷帶8-9圈，靳國晃燈示意郭二永停止卷帶機，郭二永停止卷帶機后聽到異響，看到卷帶芯及其上纏繞的膠帶突然彈向膠帶機，卷帶機向前移動了一下。隨后聽到唐久賓叫喊，郭二永停止膠帶機后，發現靳國頭朝向15111回撤通道機尾，側躺在底板上，口鼻出血，呼喊無回應。唐久賓頭向刮板機頭，趴在15111運輸順槽膠帶機卸載滾筒行人側，意識清醒，多處受傷。
四、事故救援、應急處置及評估情況
(一)事故救援經過
09時39分，郭二永用固定電話向值班技術員韓治安匯報，并通過15112回撤通道膠帶機喊話器通知附近人員來援救。09時42分許，孫桂雷、于品園、朱寶富、安天亮、郭衛魁先后趕到現場，孫桂雷隨即向區隊值班技術員韓治安再次匯報。郭二永、于品園、朱寶富、孫桂雷將靳國抬至卷帶機操作臺干燥處，朱寶富對靳國進行胸部按壓急救，郭衛魁進行人工呼吸。09時58分許，2臺救援皮卡車到達現場。10時08分靳國被送至地面車隊車庫，煤礦醫務人員對其進行了搶救。10時10分許，鄂爾多斯市第二人民醫院120醫生到場進行急救。10時40分，宣布靳國死亡。10時10分唐久賓升井后由120送往鄂爾多斯市中心醫院康巴什部進行救治，診斷為右側肋骨骨折。
(二)事故報告過程
4月1日09時39分，郭二永用固定電話向綜掘二隊值班室值班技術員韓治安匯報，韓治安隨后到二樓技術副總辦公室向正在開會的綜掘二隊隊長王世存和生產副礦長藺來軍匯報。09時46分許，生產副礦長藺來軍向礦長王新春匯報。14時58分礦長王新春向內蒙古局監察執法二處報告，隨后向伊金霍洛旗能源局能源綜合服務中心報告。接到報告后執法二處隨即向內蒙古局統計調度中心報告，并會同伊金霍洛旗能源局趕赴事故現場。
(三)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生后，鑫臻煤礦事故現場人員對傷者靳國進行了先期處置并及時撥打120，到達地面后煤礦醫務人員對其進行了搶救，120急救醫生到達后，經過約30分鐘急救，確認傷者靳國死亡。礦長王新春安排人員將死者靳國送往大柳塔殯儀館。傷者唐久賓被送往鄂爾多斯市中心醫院康巴什部進行救治。
五、事故原因及性質
(一)直接原因
因膠帶機帶速高于卷帶機卷帶速度，膠帶機輸送的膠帶堆積在1、2號驅動滾筒之間，并卷入2號驅動滾筒，產生反向拉力，拉斷卷帶機卷帶芯固定銷，卷帶芯及其上纏繞的膠帶突然彈向驅動滾筒方向，將兩名作業人員擊中，導致事故發生。
(二)間接原因
1.煤礦日常安全教育培訓不到位，現場作業人員安全意識淡薄，未執行回收膠帶安全技術措施，違章作業。
2.煤礦區隊現場安全管理缺失，現場無跟班管理人員，未能及時發現并制止違章作業行為。
3.煤礦安全風險辨識和管控不到位，作業現場和環節風險辨識走形式，未辨識出回收膠帶存在的安全風險，措施學習培訓不到位，作業現場未公示安全風險。
4.煤礦安全管理流于形式，未安排安監人員到作業現場監督檢查，對安全技術措施的落實監管不到位。
(三)事故類型、等級、性質
經調查認定，該起事故屬于機電事故，是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故，事故發生后遲報。
六、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.靳國，群眾，膠帶機檢修工，事故當班卷帶小組臨時負責人。未執行回收膠帶安全技術措施，擅自改變卷帶工藝，違章作業，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。
2.郭衛魁，群眾，綜掘二隊檢修班班長，對班組人員教育培訓、回收膠帶安全技術措施貫徹不到位，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(六)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2022年)年收入百分之三十的罰款。
3.孫桂雷，群眾，綜掘二隊機電技術員，負責檢修班現場安全管理和設備檢修工作，事故發生時為跟班隊領導，措施學習培訓、落實不到位，現場默許違章作業行為，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(六)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2022年)年收入百分之四十的罰款。
4.劉富明，群眾，綜掘二隊機電副隊長，負責綜掘二隊機電運輸設備管理工作，機電設備回撤安全技術措施落實不到位，對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項、第(二)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2022年)年收入百分之三十的罰款。
5.王世存，群眾，綜掘二隊隊長，負責綜掘二隊安全生產全面工作，機電設備回撤安全技術措施落實不到位，現場安全管理缺失，對事故發生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)項、第(五)、第(六)項的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2022年)年收入百分之四十的罰款。
6.張宇，群眾，安監部部長，協助安全副礦長開展安全生產管理工作，具體負責全礦安全隱患排查、安全教育培訓、風險管控等工作，現場安全隱患排查不到位，對事故發生負有重要責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項、第(二)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2022年)年收入百分之三十的罰款。
7.李建輝，中共黨員，鑫臻煤礦總工程師，負責礦井技術、一通三防、兼職救護隊管理等工作，崗位安全風險辨識不到位，事故發生時為帶班礦領導，對回收膠帶作業現場安全監督檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規定，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年(2022年)年收入百分之五十的罰款。
8.李彥棟，群眾，鑫臻煤礦機電副礦長，負責煤礦機電管理工作，崗位安全風險辨識、從業人員安全教育培訓不到位，對回收膠帶安全技術措施的落實監督檢查不到位，對事故發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年(2022年)年收入百分之四十的罰款。
9.郭翔，中共黨員，鑫臻煤礦安全副礦長，負責全礦安全檢查、安全教育培訓等工作，對回收膠帶作業未開展有效監督檢查，從業人員安全教育培訓不到位，對事故發生負有領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年(2022年)年收入百分之三十的罰款。
10.王新春，中共黨員，鑫臻煤礦礦長，負責煤礦安全生產全面工作，對從業人員安全教育培訓不到位，未及時發現并消除生產安全事故隱患，履職不到位，對事故發生負主要領導責任，且事故遲報。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項、第二十五條第一款第(五)項的規定，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司依照有關規章制度給予處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年(2022年)年收入百分之四十的罰款;事故發生后遲報，違反了《生產安全事故和報告調查處理條例》第九條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項的規定，處上一年(2022年)年收入百分之六十的罰款;依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，納入聯合懲戒對象。
(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
鑫臻煤礦現場監督檢查、風險管控、從業人員安全教育培訓、隱患排查治理、安全技術措施落實不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發生后，煤礦遲報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，將鑫臻煤礦納入聯合懲戒對象。
七、事故主要教訓
(一)煤礦未牢固樹立安全發展理念，未嚴格落實安全生產主體責任，安全教育培訓和事故警示教育流于形式，從業人員安全意識、自保意識、正規操作意識不強，習慣性違章作業行為普遍存在。
(二)煤礦現場管理、風險辨識管控、隱患排查治理不到位，現場施工組織混亂。
(三)煤礦管理人員專業素質低，安全防范意識差，未及時發現并制止違章作業行為。
(四)煤礦部分設備回撤工藝落后，規程措施可操作性不強。
八、防范和整改措施
(一)煤礦要嚴格落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格執行各項安全技術措施，增強從業人員正規操作意識，杜絕違章作業。
(二)煤礦要加強現場安全管理、安全風險辨識和隱患排查治理工作，配足配齊現場安全管理人員，及時采取措施管控風險、消除隱患。
(三)煤礦要提高安全教育培訓質量，切實增強員工安全意識，提升員工自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?。
(四)煤礦要增加安全投入，加快煤礦信息化、智能化建設，進一步改進設備回撤工藝，完善相關安全技術措施和操作規程。
內蒙古丹蒙得煤業有限責任公司鑫臻煤礦“4·1”機電事故調查組
2023年5月15日
