遼寧本溪礦業有限責任公司“2·23” 一般冒頂片幫事故調查報告
目錄
一、事故基本情況··········································(2)
(一)事故發生單位及相關單位概況··························(2)
1.發包單位基本情況····································(2)
2.施工單位基本情況····································(3)
3.相關合同簽訂情況····································(4)
(二)事故發生單位安全管理情況····························(4)
1.本溪礦業有限責任公司································(4)
2.遼寧中澳建設工程有限公司····························(4)
(三)事故發生經過及救援情況······························(5)
(四)事故現場情況········································(6)
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況··························(6)
二、事故應急處置及評估情況································(6)
(一)事故信息接報及響應情況······························(6)
(二)事故現場應急處置情況································(7)
(三)醫療救治和善后情況··································(7)
(四)事故應急處置評估····································(7)
三、事故原因分析··········································(8)
(一)直接原因分析········································(8)
(二)間接原因分析········································(8)
四、對事故責任單位和責任人的處理意見······················(8)
(一)事故責任單位處理意見································(8)
(二)相關責任人處理意見··································(9)
五、事故防范措施··········································(12)
2023年2月23日6時40分，本溪礦業有限責任公司豎井發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接造成經濟損失 500 萬元。
2023年3月31日，溪湖區應急管理局接到本溪市應急局轉交遼寧省應急管理廳交辦單，對該起事故進行核實，經核查確認遼寧中澳建設工程有限公司于2023年2月23日發生一起事故，且該起事故屬于瞞報事故。
經本溪市溪湖區委、區政府批準，4月10日區應急管理局會同公安局溪湖分局治安大隊、區總工會、區紀委監委及相關部門人員組成本溪礦業有限責任公司“2·23”冒頂片幫一般死亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，對此次事故展開調查，并聘請有關專家參與事故調查。事故調查依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全生產監督管理總局令第62號)等相關規定。
按照市安委辦《一般生產安全事故查處掛牌督辦通知書》(本安委辦督【2023】4號)要求，事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，采用勘查事故現場、查閱相關資料、調查詢問相關當事人等方式對事故展開調查。經調查認定，本溪礦業有限責任公司“2·23”事故系一起因工人違章作業造成的一般生產安全責任事故且該起事故為瞞報事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位及相關單位概況
1.發包單位基本情況
本溪礦業有限責任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖區市場監督管理局下發的《營業執照》。統一社會信用代碼：9121050369940389X9;注冊資本：人民幣貳億元整;類型：有限責任公司(法人獨資);法定代表人：包XX;營業期限：2009年12月30日至2050年12月30日;經營范圍：鐵礦石開采(有效期至2033年4月3日)等;住所：本溪市溪湖區火連寨上堡村XX棟1層。
本溪礦業有限責任公司于2013年4月3日取得了遼寧省國土資源局下發中華人民共和國采礦許可證。證號：C2100002013042120129267;開采礦種：鐵礦;生產規模：100萬噸/年;礦區面積：0.9242平方公里;有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。
本溪礦業有限責任公司于2021年10月14日取得了遼寧省應急管理廳下發安全生產許可證。編號：遼FM安許證字〔2021〕XE051002J號;許可范圍：鐵礦地下開采;有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。
2.施工單位基本情況
遼寧中澳建設工程有限公司2011年7月8日取得本溪市溪湖區市場監督管理局下發《營業執照》。統一社會信用代碼：912105035772255896;注冊資本：人民幣陸仟萬元整;類型：有限責任公司;法定代表人：朱XX;營業期限：2011年7月8日至2031年7月8日;經營范圍：礦山工程施工等;住所：本溪市溪湖區火連寨陳家溝XX棟X層。
遼寧中澳建設工程有限公司于2016年12月15日取得遼寧省住房和城鄉建設廳下發《建筑業企業資質證書》。統一社會信用代碼：912105035772255896;證書編號：D221049237;資質類別及等級：礦山工程施工總承包二級;有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日(根據《住房和城鄉建設部辦公廳關于建設工程企業資質有關事宜的通知》建辦市函【2022】361號文要求)。
遼寧中澳建設工程有限公司于2021年3月9日取得由遼寧省住房和城鄉建設廳下發《安全生產許可證》。編號：(遼)JZ安許證字【2012】006642;許可范圍：建筑施工;有效期至2024年3月8日。
遼寧中澳建設工程有限公司于2021年6月1日取得由遼寧省應急管理廳下發《安全生產許可證》。編號：(遼)FM安許證字【2021】YE055002;許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業;有效期至2024年5月31日。
3.相關合同簽訂情況
本溪礦業有限責任公司與遼寧中澳建設工程有限公司于2020年6月1日簽訂《本溪礦業有限責任公司井下礦地下開采工程承包合同》，有效期限：2020年6月1日至2023年6月1日。
本溪礦業有限責任公司與遼寧中澳建設工程有限公司于2022年12月26日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。
(二)事故發生單位安全管理情況
1.本溪礦業有限責任公司
該單位安全管理機構健全，五職礦長及專業技術人員配備齊全，企業主要負責人、安全管理人員及特種作業人員安全資格證書、特種作業人員操作證齊全并均在有效期內。
2.遼寧中澳建設工程有限公司
該單位安全管理機構健全，專業技術人員配備齊全，企業主要負責人、安全管理人員及特種作業人員安全資格證書、特種作業人員操作證齊全并均在有效期內。
(三)事故發生經過及救援情況
2023年2月23日6時遼寧中澳建設工程有限公司駐本溪礦業項目部工人李XX(死者)、廖XX、李XX三人入井至-132m水平通往3號溜井運輸巷道進行打鉆作業前排險工作，到達工作地點后，廖XX和李XX整理風水管線，李XX整理釬桿。廖XX、李XX整理好風水管路后對工作面進行灑水除塵，并協同李XX對清洗后工作面進行敲幫問頂清理浮石。6時40分，李XX、廖XX、李XX三人見-132m水平石門與脈外道交叉點右側拱頂處有一浮石需處理，李XX讓廖XX和李XX站在右側幫給他照明監護，李XX一人撬該處浮石，在處理過程中突然頂部浮石垮落，將李XX刮倒在地面，同時左側幫也有浮石落在李XX身上，廖XX、李XX二人受到驚嚇，待反應過后呼叫李XX無回聲。廖XX、李XX二人隨即用電話向地面信號房報告(當班信號工葛XX)。接到報告后葛XX正好遇到準備下井的項目經理高XX并告知井下發生一起事故。高XX立即安排葛XX給調度室于XX打電話要求通知老板朱XX并撥打120急救電話。
項目經理高XX通過罐籠至-100m馬頭門看見廖XX和李XX并了解了事故發生的經過，項目經理高XX用井下電話向調度室反饋現場情況，并請求攜帶救護用具支援，隨即帶領廖XX、李XX返回事故現場，途中又遇到帶班礦長莫XX一起到現場救援，到現場后看到李XX被巖石砸倒在地，隨即開展救援，將巖石搬開后將李XX抬上擔架運往地面。由于事故現場距離罐籠較遠，所以人工抬著李XX升井較慢，大約九點左右到達井口，120急救在井口空地進行搶救，經搶救無效后醫生宣布李XX死亡。
(四)事故現場情況
本溪礦業有限責任公司豎井-132m水平石門與脈外道交叉點右側拱頂處，冒落體長約1.5米，寬約0.6米，厚度約0.4米。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經濟損失500萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
事故發生后，遼寧中澳建設工程有限公司法人朱XX未向本溪礦業有限責任公司、當地政府及有關部門報告。2023年2月28日，遼寧中澳建設工程有限公司法人朱XX帶領李XX(死者)家屬到溪湖區公安分局火連寨派出所辦理死亡相關證明，火連寨派出所所長王X及警員朱XX在未接到報案的情況下，僅對事故單位和死者家屬進行詢問后，將詢問筆錄復印給家屬，并未向當地政府及上級主管部門進行報告。本溪市殯儀館根據本溪市中心醫院出具的死亡證明和火連寨派出所詢問筆錄(詢問筆錄中無警員簽字或派出所公章)于3月1日將死者進行了火化。
2023年3月31日，溪湖區應急管理局接到本溪市應急局轉交遼寧省應急管理廳交辦單，對該起事故進行核實，經核查確認遼寧中澳建設工程有限公司于2023年2月23日發生一起事故，且該起事故屬于瞞報事故。
(二)事故現場應急處置情況
接到事故報告后，項目經理高XX立即入井進行救援，通過調查了解事故現場后，用井下電話向調度室反饋現場情況，并請求攜帶救護用具支援，隨即帶領廖XX、李XX及帶班礦長莫XX一起到現場救援，到現場后搬開巖石將李XX抬上擔架運往地面。
(三)醫療救治和善后情況
李XX被工人用擔架從井下救援至井口大約九點左右到達，120急救在井口空地進行搶救，經搶救無效后醫生宣布李XX死亡。
事故發生后，遼寧中澳建設工程有限公司立即通知死者家屬，通過與家屬協商于2023年2月28日達成高額賠償協議。
(四)事故應急處置評估
事故發生后，遼寧中澳建設工程有限公司當班工人立即將井下事故情況進行上報，項目經理高XX立即對工人進行救援并安排人員撥打120急救電話，綜合分析事故應急處置得當。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
死者李XX安全意識淡薄，在排險作業中發現采場不穩定浮石未向帶班礦長匯報，也未動用撬毛臺車，而是擅自帶領工人動用鐵釬危險作業，是造成事故發生的直接原因。
(二)間接原因分析
1.遼寧中澳建設工程有限公司對承包的豎井采掘施工作業現場安全管理不到位，實施檢撬作業不徹底，未能發現并消除作業現場存在的安全隱患，作業現場缺少照明設施(只有頭燈照明)。
2.本溪礦業有限責任公司作為發包方，對于企業頂板分級管控制度落實不到位，特別是對事故申報程序落實不到位，日常對于外包施工單位未嚴格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原總局62號令)相關要求對施工單位進行安全管理。
四、對事故責任單位和責任人的處理建議
(一)事故責任單位處理意見
1.遼寧中澳建設工程有限公司是施工現場安全生產責任單位，負責項目施工現場的安全生產監督管理工作。對承包的施工項目安全管理不到位，未及時發現事故現場檢撬作業邊幫隱患，對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議依法對遼寧中澳建設工程有限公司處以人民幣陸拾萬圓(￥600,000元)罰款的行政處罰。對于其瞞報行為，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，依法對遼寧中澳建設工程有限公司處以人民幣壹佰萬圓(￥1,000,000元)罰款的行政處罰。
2.本溪礦業有限責任公司作為發包方雖然對外包單位進行了安全檢查及教育培訓工作，但是對外包單位的統一協調管理不到位，對本次事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議依法對本溪礦業有限責任公司處以人民幣肆拾萬圓(￥400,000元)罰款的行政處罰。
3.本溪市溪湖區應急管理局作為屬地安全生產管理部門10個月內本地區發生兩起冒頂片幫事故，安全生產監督管理責任落實不到位，建議本溪市溪湖區應急管理局向溪湖區區政府作出書面檢討，全區通報批評。
(二)相關責任人處理意見
1、李XX，遼寧中澳建設工程有限公司打鉆工人。作業前安全檢查發現頂、幫巖石有冒落的危險，未及時上報帶班礦長，也未動用撬毛臺車，而是擅自帶領工人用鐵釬橇浮石，導致事故發生。李XX安全意識淡薄，對事故發生負直接責任，鑒于李XX在事故中死亡，免于追究其相關責任。
2、莫XX，遼寧中澳建設工程有限公司帶班礦長。安全檢查過程中工作失職沒有確認頂、幫巖石是否有冒落的危險，加上檢橇作業不徹底，未能徹底排除存在隱患的巖石，對事故發生負有責任。建議由遼寧中澳建設工程有限公司根據本單位安全管理規定予以處理。
3、汪XX，遼寧中澳建設工程有限公司安全副經理。對現場安全管理不到位，工作失職，安全檢查過程中沒有嚴格按照公司頂板管理制度要求執行。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議依法對汪XX處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。
4、高XX，遼寧中澳建設工程有限公司項目負責人，派駐本溪礦業項目施工總負責人。作為項目部主要負責人，對施工現場安全管理不到位，工作失職。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議依法對高XX處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。
5、朱XX，遼寧中澳建設工程有限公司主要負責人(法人)。事故發生后，未貫徹落實關于生產安全事故報告程序，未將事故情況上報發包單位(本溪礦業)及區應急管理部門，屬于過失原因造成瞞報。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十六條第一款之規定，建議依法對朱XX處以上一年年收入的100%罰款的行政處罰。
6、趙X，本溪礦業有限責任公司礦長。作為本溪礦業有限責任公司主要負責人，對外包單位的安全監管不到位，工作失職，未有效履行安全生產管理職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議依法對趙X處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
7、張XX，本溪礦業有限責任公司安全礦長。對外包單位的安全監管不到位，工作失職，未有效履行安全生產管理職責，且下屬外包施工單位10月內發生兩起一般生產安全事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議依法對張XX處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。
8、王X，本溪市公安局火連寨派出所所長。在未接到報案的情況下，僅對事故單位和死者家屬進行了詢問取證，未向上級及相關職能部門進行移交，同時將調查詢問筆錄復印給家屬，使尸體得以正?；鸹?，其行為涉嫌違規，建議溪湖區公安分局按照內部規定進行處理。
9、姜X，本溪市殯葬服務中心喪事結算審核員，在辦理死者火化過程中，對所需材料審查不嚴謹(派出所詢問筆錄無簽字或者派出所蓋章)，使尸體得以正?；鸹?，建議本溪市殯葬服務中心根據本單位相關規定予以處理。
10、宋X，本溪市殯葬服務中心服務銷售部部長。日常工作中未對火化審查工作進行復核，未督促審核員按照本溪市殯葬管理條例中對非正常死亡的公安機關憑證進行嚴格審核，建議本溪市民政局根據本溪市相關規定對其予以處理。
五、事故防范措施
(一)本溪礦業有限責任公司要深入分析此次事故原因，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度不完善、作業人員安全意識淡薄等問題。跟蹤監督外包單位建立和實施頂板分級管理制度，督促、檢查采場和掘進工作面安裝現場移動照明設備，保證采場光照度充足。要加強對遼寧中澳建設工程有限公司主要負責人及安全管理人員進行安全教育培訓工作，特別是《生產安全事故報告制度》進行重點培訓，防止瞞報情況再發生。
(二)遼寧中澳建設工程有限公司要完善企業頂板管理制度，建立和實施頂板分級管理制度。對頂板不穩固的采場，應當有監控手段和處理措施。嚴格執行“敲幫問頂”制度，禁止帶浮石作業。采用先進、安全的巷道掘進技術。采場和掘進工作面要安裝現場移動照明設備，保證光照度充足，并且隨著采掘進尺，照明和通風要及時跟進，保證采掘作業現場照明充足，不能僅靠頭燈照明。針對此次瞞報事故，遼寧中澳建設工程有限公司要開展《生產安全事故報告制度》的學習教育培訓，杜絕此類瞞報行為發生。
(三)本溪市溪湖區應急管理局要加大對本溪礦業有限責任公司及所屬施工單位檢查頻次，要聘請安全服務機構或非煤礦山專家對企業進行全面排查，及時消除企業存在的安全隱患問題。
