國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司 “3·26”頂板事故調查報告

　　2023年3月26日14時10分左右，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司(以下簡稱“郭家灣煤礦”)井下51204膠運順槽593米處發生1起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失209.9萬元。

　　事故發生后，國家礦山安全監察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)、榆林市人民政府有關領導同志就善后處置、事故調查、責任追究等方面作出批示。陜西局、榆林市能源局第一時間趕赴現場了解事故發生的初步情況，并發布事故警示信息。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規和領導批示，由陜西局和榆林市人民政府組織事故調查，2023年3月27日，陜西局組織榆林市能源局、應急管理局、公安局、總工會成立了國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司“3·26”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對該起事故開展調查。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組。榆林市紀委監委派員參加并依法成立了追責問責審查調查組，同步開展追責問責相關工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因以及暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

　　經調查認定，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦“3·26”頂板事故是一起生產安全責任事故。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)國能榆林能源有限責任公司基本情況

　　1.國能榆林能源有限責任公司

　　國能榆林能源有限責任公司是郭家灣煤礦的上級公司，隸屬國家能源集團公司，2008年4月由中國神華(控股50.1%)和陜煤化府能投資公司(參股49.9%)出資組建，股份國有企業。公司下轄郭家灣煤礦(800萬噸/年)和青龍寺煤礦(400萬噸/年)兩座礦井。

　　2.證照情況

　　(1)營業執照

　　名稱：國能榆林能源有限責任公司

　　統一社會信用代碼：91610800671529239R

　　法定代表人：楊栓

　　類型：其他有限責任公司

　　營業期限：2008年3月28日至2058年3月27日。

　　成立日期：2008年3月28日

　　發證日期：2021年3月5日

　　(2)安全生產許可證

　　單位名稱：國能榆林能源有限責任公司

　　編號：(陜)MK安許證字〔001056〕

　　主要負責人：楊栓

　　經濟類型：國有經濟

　　有效期：2021年2月8日至2024年2月7日

　　3.管理機構設置情況

　　國能榆林能源有限責任公司現配備12個部門，105人，公司領導7名，分別為黨委書記、董事長兼總經理楊栓，常務副總經理石正軍，副總經理王小林，副總經理張增譽，副總經理楊聰明，紀委書記王會軍，財務總監陳東峰。

　　公司成立了安全生產委員會。其中黨委書記、董事長、總經理楊栓為主任，副總經理楊聰明為執行副主任，其他公司領導為副主任、公司各部室和下屬各單位負責人為成員。

　　公司設置有安健部、生產技術部、機電動力部、總調度室4個安全生產技術管理部室，配備人員40名。

　　安健部主要負責公司安全監察工作，以及公司安全管理體系、職業健康、消防安全、生產安全事故管理。高治洲任安健部經理。

　　生產技術部是公司安全生產業務主管部門，履行業務保安職責。主要負責公司礦井采掘接續計劃、搬家倒面計劃、頂板、地測防治水、班組建設和標準作業流程的業務管理。是“一通三防”和監測監控業務主管部門，履行業務保安職責。負責公司礦井通風、瓦斯防治、礦井內因火災防治、粉塵治理及安全監控系統的業務管理。趙永飛任生產技術部經理。

　　(二)郭家灣煤礦基本情況

　　1.郭家灣煤礦概況郭家灣煤礦為正常生產礦井，位于陜西省府谷縣西北端，行政區劃隸屬府谷縣大昌汗鎮管轄。礦井于2014年1月開工建設，2015年10月轉入聯合試運轉，2018年8月正式投產。屬國有企業，一級安全生產標準化礦井。礦井井田由郭家灣區和袁家梁區兩部分整合而成，開采邊界及周邊情況如圖1所示。

　　礦井井田面積為116.9km2，井田南北長度4.8-15.5km，東西寬2.2-15.7km，礦井保有儲量11.3億噸，剩余可采儲量為5.9億噸，設計生產能力為800萬噸/年，設計服務年限為71.2年。礦井全區或局部可采煤層7層，劃分為三個煤組6個盤區，單水平開拓，主水平設在三煤組的5-1煤層。采用斜井-立井開拓布置方式，總共布置有3條井筒，分別為主斜井、副斜井和回風立井，主斜井12°，斜長368米;副斜井5.5°，斜長475米;回風立井直徑6米，深度56米。中央分列式通風方式，機械抽出式通風方法，采用單一走向長壁一次采全高采煤方法，綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板，掘進設備采用連采機和綜掘機。

　　礦井目前采掘作業地點在一、二盤區。一盤區布置三個掘進工作面，分別為連采連充區域水倉水泵房連掘工作面、一盤區5-2煤帶式輸送機巷掘錨工作面、5-2煤輔助運輸巷綜掘工作面;二盤區布置一個綜采工作面，兩個掘進工作面，綜采工作面為51207綜采工作面，掘進工作面為51206膠運順槽連掘工作面、51204膠運順槽連掘工作面。

　　礦井屬于低瓦斯礦井，目前開采5-1煤層，屬I類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質類型為中等，無地熱危害，無沖擊地壓現象。

　　2.證照情況

　　該礦為證照齊全的生產礦井。

　　(1)營業執照

　　名稱：國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司

　　統一社會信用代碼：91610000305753978J

　　類型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股)

　　法定代表人：姜全樂

　　成立日期：2014年09月04日

　　營業期限：長期

　　登記機關：府谷縣行政審批服務局

　　(2)采礦許可證

　　證號：C6100002014111110136337

　　采礦權人：國能榆林能源有限責任公司

　　礦山名稱：國家榆林能源有限責任公司府谷縣郭家灣煤礦

　　礦區面積：116.9036平方公里

　　有效期限：2022年10月8日至2030年10月8日

　　發證機關：陜西省自然資源廳

　　(3)安全生產許可證

　　編號：MK安許證〔2022〕0027號

　　企業名稱：國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司

　　許可范圍：煤炭生產

　　主要負責人：姜全樂

　　單位地址：陜西省榆林市府谷縣大昌汗鎮石巖塔行政村

　　經濟類型：有限責任公司

　　有效期2022年09月19日至2025年09月01日

　　發證機關：陜西省應急管理廳

　　(4)主要負責人安全知識和管理能力考核合格證

　　證號：150122197908201039

　　人員類型：主要負責人

　　姓名：姜全樂

　　行業類別：煤礦企業主要負責人(井工煤礦礦長)

　　有效期限：2022年05月11日至2025年05月10日

　　簽發機關：陜西省應急管理廳

　　3.管理機構設置及勞動組織情況

　　郭家灣煤礦共設置9個科室、15個區隊和3個輔助服務單位，9個科室分別為：黨委辦公室(行政辦公室)、經營管理辦公室(安全培訓管理辦公室)、財務科、生產技術管理辦公室、通風管理辦公室、地測防治水管理辦公室、安全管理辦公室(健康環保辦公室)、機電信息管理辦公室、調度室;15個區隊分別為：綜采一隊、綜采二隊、連掘一隊、連掘二隊、連掘三隊、生產準備一隊、生產準備二隊、生產準備三隊、生產服務隊、機運隊、探放水隊、通風隊、車隊、信息隊、電水暖隊;3個輔助單位為地測站、物資供應站、后勤服務部。全礦在冊職工916人，其中安全管理人員163人?！　〉V井成立了安全生產委員會，其中黨委書記、經理姜全樂為主任，副經理徐忠為副主任，其他礦領導、各部室和下屬各單位負責人為成員(圖2)。

　　郭家灣煤礦采用“二八”工作制，生產區隊早班8:00—12:00進行檢修，12:00-16:00進行生產作業;中班16:00-24:00進行生產作業。

　　4.職責分工

　　(1)礦長(總經理)姜全樂

　　全面主持郭家灣煤礦黨政工作，分管黨委辦公室(行政辦公室)、經營管理辦公室(安全培訓管理辦公室)、財務科。

　　(2)生產副礦長(常務副經理)陳元良

　　負責礦井生產組織工作，負責煤質管理、基建工程、班組建設、崗位標準作業流程，負責對接洗選中心、運銷煤質中心以及銷售集團相關業務，分管調度室、煤質辦、綜采一隊、綜采二隊、連掘一隊、連掘二隊。

　　(3)安全副礦長(副經理)徐忠

　　負責礦井安全管理工作，負責消防管理、職業健康、安全生產標準化、環保水保，分管安全管理辦公室(健康環保辦公室、標準化辦)、生產服務隊。

　　(4)總工程師孫振軍

　　負責礦井技術管理工作，負責礦井“一通三防”、監測監控、礦務工程、地測防治水、科技創新、應急管理、資源管理，分管生產技術管理辦公室、通風管理辦公室、地測防治水管理辦公室、應急辦、通風隊、探放水隊、生產準備三隊、地測站、輔助救護隊。

　　(5)生產副總工程師劉永邦

　　專職負責連采連充項目充填站及五盤區項目前期手續辦理等工作;協助常務副經理陳元良做好礦井生產組織、基建工程、班組建設、煤質管理工作。

　　(6)安全副總工程師張小龍

　　協助黨委副書記高勇軍做好對外協調工作，協助副經理徐忠做好安全管理、水保環保工作。

　　(7)通風副總工程師司錫海

　　協助總工程師孫振軍做好礦井“一通三防”及監測監控工作。事故當班井下帶班領導。

　　(8)生產技術管理辦公室

　　負責礦井采掘生產技術的管理，對采掘計劃，工程質量進行規劃和監督，保質保量完成采掘工程的設計任務，按時提供設計圖紙;嚴格審查、審批采、掘、機、運、通各類規程措施;組織并參與頂板及礦壓管理工作;參與生產安全技術培訓和考核工作;經常深入井下采掘工作面，了解掌握生產狀況、準備好第一手資料。劉星宇任生產技術管理辦公室主任。

　　(9)安全管理辦公室(健康環保辦公室)

　　協助分公司領導搞好礦井的安全管理工作;全面負責礦井的安全生產監督管理職責，制定安全生產規章制度，督促各業務科室制定生產經營制度，開展現場監督檢查和“三違”行為的制止和糾正;負責風險分級管控和隱患排查治理工作。嚴格執行安全隱患排查整改制度，協助和督促有關部門對查出的安全隱患按照“五定原則”落實整改，并監督檢查隱患整改完成情況。唐文超任安全管理辦公室主任。

　　(10)經營管理辦公室(安全培訓管理辦公室)

　　認真貫徹執行國家和上級有關安全生產、職業病防治、從業人員準入、安全培訓、持證上崗的政策和規定;做好從業人員準入和安全培訓工作，針對煤礦負責人、安全生產管理人員、班組長、特種作業人員組織好相關培訓取證工作，確保持證上崗;負責完成安全生產標準化管理體系中的人員素質提升、安全培訓工作。張小存任經營辦公室(安全培訓管理辦公室)副主任，負責全員安全培訓工作。

　　(11)連掘一隊

　　連掘一隊負責51203回風順槽及51204膠運順槽掘進工作。

　　隊長、副書記黨繼峰作為安全生產第一責任人，全面負責區隊安全、生產、標準化工作。

　　支部書記任武負責區隊黨支部的日常工作。協助隊長完成區隊各項重要經濟指標、支部建設、工會、共青團建設、職工教育培訓。

　　副隊長高林春負責制定區隊機電設備安全技術措施，制定檢修計劃，抓好區隊的機電設備管理和設備檢修人員的考核工作，承擔分管業務范圍內的安全管理責任。

　　副隊長劉永偉負責區隊生產、質量工作，協調平衡處理好存在的問題，保證生產正常進行。監督、檢查區隊安全、任務、質量、文明生產的落實情況，承擔分管業務范圍內的安全管理責任。

　　副隊長屈亮恒負責區隊安全質量標準化建設工作。

　　副隊長李學志負責區隊安全生產標準化管理工作，負責區隊內部風險分級管控、隱患排查治理、職工安全教育和培訓。

　　技術員王愛宏負責編制區隊機電設備安全技術措施以及機電設備檢修、安裝、驗收、交接工作，做好區隊小改小革和崗位工職業技能培訓工作，承擔分管業務范圍內的安全管理責任。

　　技術員王小懿負責區隊作業規程、安全技術措施的編寫和監督落實。

　　4.礦井地質構造情況

　　國能郭家灣煤礦位于鄂爾多斯盆地東北的東勝～靖邊單斜區，構造運動相對穩定，其構造運動形式為整體差異升降運動，地層為一傾向西南并伴隨有波狀起伏和斷裂的單斜構造，地層傾角較小，一般在1°左右。

　　煤礦內可見兩組節理，其中走向100～130°左右的節理特別發育，在砂巖裸露區，巖石破裂成長方形塊體，裂隙面平直充填度差;另一組節理走向呈東北～西南向，斷續可見。據早期勘探資料，受燕山期構造運動的影響，煤礦內發育57條走向100～235°的近乎羽狀排列的張性正斷層或斷層組。

　　井田節理構造發育，斷裂構造較發育，構造復雜程度總體為中等構造類型。

　　5.生產系統情況

　　(1)通風系統

　　礦井采用中央分列式通風方式、機械抽出式通風方法，主、副斜井進風，回風立井回風?；仫L立井工業廣場主通風機房安裝2臺FBCDZ№31型防爆對旋軸流通風機，現礦井總進風量14280m3/min，總排風量為14636m3/min。

　　(2)提升運輸系統

　　礦井主運輸采用帶式輸送機運輸，運輸路線為：采掘工作面→順槽可伸縮帶式輸送機→(二盤區集運膠帶機)→膠運大巷帶式輸送機→主井破碎機→101上倉帶式輸送機→配倉刮板機→原煤倉。

　　礦井輔助運輸采用無軌膠輪車運輸，主要擔負井下人員、材料和設備的運輸任務。

　　(3)供電系統

　　礦井工業場地建有1座35kV變電站，雙回路電源引自楊旺塔110kV變電站35kV不同母線段，變電站內安裝2臺SZ11-M-31500/35型主變壓器。

　　地面供電系統：地面主井工業場地高壓配電系統采用10kV供電，以工業場地35kV變電站為中心，向生產區10kV配電室、生活行政區10kV配電室、主通風機房10kV配電室、鍋爐房10kV配電室、空壓機房10kV配電室、強排泵房10kV配電室、主井驅動機房10kV配電室和綜采設備庫10kV配電室饋出10kV電源線路，構成放射式供電網絡。

　　井下供電系統：井下設主變電所、一盤區變電所和二盤區變電所，承擔井下所有設備的供電任務。主變電所兩回路(每回路兩趟MYJV22-10kV 3×240 mm2電纜)電源引自地面35kV變電站，盤區變電所兩回路10kV電源分別引自井下主變電所。

　　(4)排水系統

　　礦井設有中央排水泵房和二盤區排水泵房。

　　中央排水泵房設有主副沉淀池和主副水倉。主沉淀池容量850m3，副沉淀池容量550m3;主水倉容量1424m3，副水倉容量976m3。排水泵房內安裝5臺MD280-43×2型礦用耐磨多級離心水泵(主排泵)，沿主斜井設置3趟Φ273排水管路排至地面;安裝2臺BQS725-45×2-350/S型礦用潛水泵(強排泵)，沿主斜井井筒敷設2趟Φ273專用管路排至地面。

　　二盤區排水泵房設有水倉和沉淀池，水倉總容量為823m3，主水倉容量為615m3，副水倉容量為207m3;沉淀池總容量為720m3，一號沉淀池210m3，二號沉淀池510m3。排水泵房內安裝3臺MD155-30×3型礦用耐磨多級離心泵，沿二盤區回風巷、中央回風巷敷設兩趟φ219排水管路排至主排水泵房。

　　(5)防滅火、防塵灑水系統

　　礦井主要防滅火措施采用灌漿、噴灑阻化劑、堵漏、注氮、束管監測系統。

　　地面工業廣場建有兩個1000m3生產用水水池，備用水池容量600m3。主干供水管路通過主、副斜井到主、輔運輸大巷，再通過支管分流到各采掘工作面和其它用水地點。

　　(6)安全避險六大系統

　?、賶猴L自救系統。壓風自救系統風源來自壓風機房，沿主斜井敷設1趟DN250無縫鋼管作為壓風主管路;主運大巷、回風大巷各敷設1趟DN200無縫鋼管;輔運大巷敷設一趟DN100無縫鋼管;永久避難硐室敷設一趟DN150無縫鋼管;順槽各敷設一趟DN100無縫鋼管。采煤和掘進工作面均安裝XYJ(C)型壓風自救終端。

　?、诠┧┚认到y。工業場地建有生活飲用水凈化站1座，作為廠區飲用水及井下供水施救系統的水源，凈水站采用RO單級反滲透過濾裝置，出水水質達到國家飲用水標準，處理能力600m3/d。井下供水施救系統中，主供水管路采用DN50內襯不銹鋼復合鋼管，支管采用DN40內襯不銹鋼復合鋼管，距各采掘工作面25m處設置供水施救終端，每個終端前設有小型凈水過濾器。采煤和掘進工作面均安裝XYJ(C)型供水施救終端。

　?、郯踩O控系統。地面中心站安裝一套KJ70X型安全監控系統，安全監測監控系統設主機2臺，共安設34臺監控分站，配備CH4、CO、溫度、風速等各類傳感器185臺。

　?、艿V井人員定位系統。礦井采用深圳翌日科技有限公司生產的KJ761型井下人員跟蹤定位管理系統，主輔運大巷每隔500米布置一套綜合分站，主輔順槽每隔600米布置一套綜合分站，地面原煤倉上布置一套綜合分站、永久風井布置一套綜合分站，其他特殊地點加站補盲，全礦人員配備信息化礦燈、井下車輛配置定位卡，全部采用UWB精確定位。定位精度靜態可達0.3米以內，動態不大于7.3米。

　?、萃ㄐ怕摻j系統。礦井通訊聯絡系統選用NC5200型程控調度總機作為礦井生產調度電話總機。從主、副斜井各敷設100對礦用通信電纜至井下主變電所，經復接后再配線至井下所有作業點。目前在各采掘工作面、主要硐室及轉載點等作業地點均已安裝調度電話機。礦井建有4G無線通信系統，作業人員配置移動電話。應急廣播系統實現了地面與井下直通和群呼功能。

　?、蘧o急避險系統。礦井井下設有1處永久避難硐室，位置在5-1煤層輔運大巷與主運大巷1583米處的9#聯巷內，可保證災變期間100人的緊急避險需求;設有2處臨時避難硐室，主輔大巷17#聯巷的臨時避難硐室可保證災變期間100人的緊急避險需求，二盤區輔運巷7#聯巷的臨時避難硐室可保證災變期間40人的緊急避險需求。

　　6.應急管理情況

　　礦井編制有《郭家灣煤礦分公司2023年生產安全事故應急預案》，預案明確應急救援指揮部，下設應急指揮辦公室設在調度室，該應急預案于2023年3月10日在陜西省應急管理廳完成備案。礦井設有兼職救護隊，隊員20人。郭家灣煤礦與府谷縣礦山救護大隊簽訂有救護協議，救護隊可在30分鐘內到達礦井，同時與榆林頸肩腰腿痛康復醫院簽訂醫療救護協議。

　　二、安全監管情況

　　(一)國能榆林能源有限責任公司監管情況

　　國能榆林能源有限責任公司按照《公司安全生產監督檢查管理辦法》(國能榆林〔2021〕99號)制度，每季度對所屬煤礦進行一次安全大檢查，月度根據各級政府和上級集團公司要求進行檢查，并開展特殊時期安全大檢查及專項檢查。2023年1月10日至1月12日開展了春節前安全檢查。1月31日至2月2日開展了春節后安全檢查。2月17日至2月18日開展了2月份安全檢查。2月23日至2月24日開展了全國兩會前暨煤礦安全隱患專項排查整治檢查。3月7日至3月8日，開展了煤礦通風系統專項檢查。3月13日至3月24日開展了2023年一季度安全大檢查。2023年國能榆林能源有限責任公司共對郭家灣煤礦開展安全檢查6次。

　　2021年11月51日，國能榆林能源公司制定印發了《國能榆林能源公司煤炭保供期間駐礦安全包保工作實施方案的通知》(國能榆林〔2021〕337號)，2022年1月7日印發了《國能榆林能源公司關于特殊時期安全包保工作實施方案的通知》(國能榆林〔2022〕11號)，公司成立了以董事長、總經理楊栓為組長的煤礦安全包保領導小組，領導小組下設郭家灣和青龍寺煤礦兩個工作組，郭家灣煤礦包保工作組組長為公司副總經理張增譽，副組長為公司生產技術部經理趙永飛，包保組成員由公司部室人員組成，每周輪換一次。包保組今年以來共檢查54次。但未發現井下巷道正幫長期處于片幫危險狀態，未及時要求進行補強支護，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位。

　　(二)地方政府監管情況

　　根據《陜西省人民政府辦公廳關于進一步落實煤礦安全屬地監管責任的通知》要求，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦由府谷縣能源局履行屬地監管責任。府谷縣能源局行政編制15名，其中局長1名、副局長3名、科級領導4名(含總工程師)。內設辦公室、安全科、執法科、生產科、規劃科、洗選科等16個職能科室和4個包片組，下設4個區域煤炭安全生產服務站。包片組和區域站具體負責轄區煤礦的安全監管執法工作。

　　根據府谷縣能源局印發的《2023年煤礦安全監管執法計劃》，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦為A類礦井，每月至少檢查1礦次。2023年1月10日，府谷縣能源局對國能郭家灣煤礦進行歲末年初煤礦安全生產大檢查，查處問題7條，下達監管執法文書，煤礦已全部整改到位。2023年2月13日，府谷縣能源局對國能郭家灣煤礦進行復產驗收檢查，查處問題17條，下達監管執法文書，煤礦已全部整改到位。2023年3月17日，府谷縣能源局對國能郭家灣煤礦進行機電運輸專項檢查，查處問題12條，下達監管執法文書，未發現51204膠運順槽恢復掘進且支護方式發生變化。

　　2022年，府谷縣能源局修訂了《煤礦駐礦安全監督員管理制度》。國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦目前共有4名駐礦安全監督員，其中2023年1月4日調整了1名(王文杰)，2023年3月15日調整了3名(段飛云、趙沫樵、王浩)。事故發生時，駐礦安全監督員趙沫樵、段飛云、王文杰在崗，事故發生后煤礦調度室通知王文杰井下發生傷人事故，王文杰向組長趙沫樵告知事故，趙沫樵立即趕往調度室了解情況，并向區域服務站副站長徐向前及包片組組長李邦匯報。

　　駐礦期間，4名駐礦安全監督員未嚴格按照《煤礦駐礦安全監督員管理制度》履行日常安全監督管理職責，未對發生事故區域進行過安全檢查。

　　三、事故相關情況

　　(一)事故地點概況

　　51204膠運順槽位于5-1煤層二盤區西翼，二盤區5-1煤層屬中厚及厚煤層，層位穩定，結構簡單，分布規律東薄西厚，屬穩定煤層。煤層可采厚度2.04m-8.0m，平均厚度4.08m。傾角1-2°。煤的物理性質變化不大，呈黑色，條痕為褐黑色，弱瀝青～瀝青光澤，局部見有絲絹光澤，參差狀、階梯狀斷口，內生裂隙發育在鏡煤及亮煤中，后生裂隙較發育，一般斜交層理面，裂隙面具波紋狀、羽毛狀及滑動痕跡，裂隙面常被方解石和少量黃鐵礦充填或浸染。

　　51204膠運順槽巷道設計長度1785米，目前累計掘進983m，沿5-1煤夾矸施工，采用連續采煤機掘進，四臂錨桿鉆機支護頂錨桿，兩臂錨桿機支護幫錨桿及頂錨索，梭車出渣。

　　該巷道掘進斷面為矩形，巷道寬5.6米，高3.6米，斷面積20.16m2。2021年11月27日至2022年1月20日，連掘二隊掘進51204膠運順槽739米，按作業規程規定頂板支護采用“錨桿+冷拔絲網片+錨索”聯合支護，副幫支護采用“錨桿+塑料網”聯合支護，正幫不進行支護。2022年1月20日停止掘進，將該隊調整至5-1煤南翼1#、2#、3#排矸巷施工。2023年3月12日，連掘一隊開工繼續掘進51204膠運順槽，至3月26日掘進至983m，按作業規程規定頂板支護采用“錨桿+冷拔絲網片+錨索”聯合支護，正幫支護采用“玻璃鋼錨桿+塑料網”聯合支護，副幫支護采用“錨桿+塑料網”聯合支護。事故地點51204膠運順槽593米處左(正)幫未支護。(見圖3)

　　圖3 51204膠運順槽左(正)幫未支護現場圖

　　經現場勘察，事故區域巷道高度3.6m(底板煤渣未清理)，寬度5.6m，掘進巷道為全煤巷。巷道錨桿間距1.3m，外漏最大7cm，錨索間距2m，排距3m，最大外漏0.15m。事故發生區域左幫與膠帶機之間可見片幫煤塊，長約2.5米，高約1.45米，最大厚度約為0.4米，底板散落部分小塊煤等。巷道中設置有一部膠帶機，膠帶機寬1.0米，高1.0米，距左幫1.3米。巷道左幫設置有一根DN40供水施救管路，三根DN100管路(供風、供水、排水)，左幫吊掛有電纜鉤，鉤上掛設有三根電纜。(見圖4)

　　圖4 事故現場掉落片幫煤實拍

　　(二)事故地點作業隊伍情況

　　連掘一隊在冊職工55人，其中干部8人，工人47人。下設四個班組，一個檢修班三個掘進班(實行整班輪休)，每班設班長一名。

　　當班值班隊干為書記任武，井下跟班隊干為副隊長高林春，井下當班班長為王力君。連掘一隊《51203回風順槽及51204膠運順槽掘進工作面作業規程》審批時間為2023年3月2日，貫徹學習記錄為2023年3月4日，全隊55人，參與貫徹學習考試55人。

　　(三)吊掛電纜工作情況

　　2023年3月24日，郭家灣煤礦連掘一隊根據生產接續安排，計劃從51204膠運順槽11#聯巷變電所向3#聯巷方向布置三趟動力電纜，其中一趟95mm2電纜為連續采煤機電源電纜，一趟70mm2電纜為梭車、錨桿機、破碎機電源電纜，一趟70mm2電纜為一部膠帶機機頭和二部膠帶機機頭電源電纜。

　　2023年3月24日下午，連掘一隊裝料員將700米95mm2電纜和700米70mm2電纜裝車，計劃25日早班入井敷設。

　　2023年3月25日早班，裝車的兩趟電纜入井，并鋪開至51204膠運順槽3#聯巷至11#聯巷之間。當日下午又將500米70mm2電纜裝車并運送至井下，鋪至51204膠運順槽皮帶巷行人側，計劃26日早班吊掛。

　　2023年3月26日早班，連掘一隊安排劉喬、趙海洋、項忠業將鋪在行人側的70mm2電纜進行吊掛，吊掛至距51204開口593米處發生事故。

　　(四)事故基本要素及類別認定

　　1.事故時間

　　經現場勘察和調查認定，事故發生時間約為2023年3月26日14時10分左右。

　　認定依據：根據事故現場項忠業、趙海洋談話筆錄并結合調度記錄、調度錄音，趙海洋和項忠業在事故發生后，先進行急救，隨后趙海洋到工作面給調度室打電話，調度室接到電話時間是14時21分47秒，根據事發現場距工作面距離，跑步過去約6分鐘左右，在現場急救、喊話等用時約4分鐘。結合認定依據，技術組認定事故發生時間為 2023 年 3月26日 14時 10分左右。

　　2.事故地點

　　1.經現場勘查認定，事故發生地點位于51204膠運順槽593m處距左幫1.3m處。

　　認定依據：

　　(1)通過問詢事故現場作業人員項忠業和參與救援的趙海洋等人證言，以及現場的血跡和脫落的安全帽認定：遇難人員被冒落的片幫煤壓在巷道593m處，距巷道左幫1.3m的位置。通過現場勘查，冒落區位于51204膠運順槽591.7m-594.4m范圍內，冒落區域整體呈長條狀，懸空于左幫和膠帶機架上(見圖5、6)。

　　(2)查詢該礦人員位置監測系統當班入井人員軌跡顯示，死者劉喬的人員位置卡，入井后無其他作業地點軌跡。

　　3.事故類別

　　經現場勘察和調查認定，本次事故為一起頂板事故。

　　(五)事故造成傷亡人數及直接經濟損失認定

　　本次事故共造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失209.9萬元。

　　四、事故發生經過、應急處置及上報情況

　　(一)事故發生經過

　　2023年3月26日7時20分，郭家灣煤礦連掘一隊召開早班(8:00-16:00)班前會(當班值班隊干為連掘一隊書記任武、跟班隊干為連掘一隊副隊長高林春、當班班長為王力君)。班前會上，當班跟班副隊長高林春安排當班工作，主要工作安排如下：1.串接風機平臺電纜，要求電工嚴格執行停送電制度;2.51204膠運順槽補掛電纜鉤、掛電纜;3.工作面錨索、幫網支護;4.卸支護材料，要求車輛熄火再作業，嚴格執行行人不行車制度;5.開展工作面標準化建設工作。

　　12時30分左右，當班班長王力君安排項忠業、劉喬、趙海洋3人負責吊掛51204膠運順槽3#至11#聯巷間未上鉤電纜。

　　14時10分左右，劉喬在51204膠運順槽593米處左幫(面向掘進工作面方向)吊掛電纜作業過程中，被片幫煤(長約2.5米、寬約1.45米、厚約0.4米)擠壓在51204膠運順槽膠帶機(型號：DSP1080/100/160)上托輥架處致傷。

　　(二)事故應急處置情況

　　事故發生后一同作業的人員項忠業大聲呼救，距事故地點約50米處的趙海洋聽到后緊急跑至事故地點,項忠業和趙海洋試圖抬起片幫煤，但兩人無法抬起，隨之趙海洋跑往工作面報告并找人支援，14時21分47秒趙海洋通過電話向礦調度室報告，14時22分礦調度室向當日值班礦領導高勇軍報告，高勇軍指示：通知車隊立即派車輛趕往現場救援，駐礦醫務人員在井口待命準備施救;通知神木市大柳塔人民醫院派救護車到礦現場救援。

　　2023年3月26日14時32分現場人員將傷員劉喬抬上車輛，14時50分傷員劉喬升井;15時0分救護車到礦，15時15分救護車將傷者送往神木市大柳塔人民醫院，15時45分救護車到達神木市大柳塔人民醫院進行搶救，16時31分劉喬經搶救無效死亡。

　　(三)事故上報情況

　　2023年3月26日15時07分05秒，郭家灣煤礦調度室調度員樊棟向國能榆林能源公司總調度室匯報。

　　15時20分，郭家灣煤礦調度室調度員樊棟向府谷縣能源局駐礦安檢員匯報。

　　15時22分03秒，郭家灣煤礦當日值班領導高勇軍向府谷縣能源局匯報。

　　16時53分11秒，郭家灣煤礦調度室調度員劉仕通向國家礦山安全監察局陜西局進行了上報。

　　五、事故原因及性質

　　(一)事故直接原因

　　51204膠運順槽成巷時間久高度3.6米，左幫(順槽口至739米處)未支護，存在片幫離層的危險，現場作業人員未敲幫問頂，在懸掛電纜時左幫片幫，砸傷作業人員，導致事故發生。

　　(二)事故間接原因

　　1.礦井安全管理不到位。一是安全風險研判辨識不細致，未辨識出51204膠運順槽巷幫高達3.6m未支護，而且建成時間久，存在受壓變形等因素致片幫離層的安全風險，連掘一隊在該巷道開始作業前，也未對作業地點開展安全風險辨識。二是隱患排查不細致，煤礦和區隊均未排查出51204膠運順槽正幫部分未進行補強支護的安全隱患，排查不嚴不細。三是礦井的生產技術辦、安全辦等職能部門對51204膠運順槽檢查、監督不到位，對已存在正幫未支護的情況未及時下達《生產性礦務工程施工任務委托書》進行補強支護。四是3月26日事發時，當班只有1名安全員在井下巡回檢查作業，不能有效覆蓋井下所有作業地點。

　　2.現場安全監督檢查不到位。一是該作業地點吊掛電纜作業，當班帶班領導和安全員均未巡查該作業地點。二是當班安排吊掛電纜，但作業前班長未對作業環境進行安全確認，未執行“敲幫問頂”。三是跟班隊長未對“敲幫問頂”工作進行監督，直接開始吊掛電纜作業。

　　3.技術管理工作存在漏洞。一是礦井已經制定了補強支護的安全技術措施，但對于51204膠運順槽的補強支護未落實，管理部門也未對該巷道的補強支護提出明確要求及完成時間。二是針對吊掛電纜作業未制定安全技術措施，不能有效防范風險。

　　4.安全教育培訓不到位。一是職工安全風險辨識能力不足，對作業地點巷幫未支護可能導致片幫事故的安全風險缺乏認識;二是安全意識淡薄，自保意識差。工作作業前未確認作業環境安全狀況，未進行“敲幫問頂”便開始作業;三是培訓教育效果差。工人的安全風險意識、風險辨識能力、安全措施落實、自主保安意識有差距。

　　5.安全監管有差距。一是國能榆林能源有限責任公司對郭家灣煤礦的日常檢查不到位，落實《公司安全生產監督檢查管理辦法》(國能榆林〔2021〕99號)制度有差距。包保組未認真履行職責，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位。二是府谷縣能源局落實安全生產監管責任不到位，駐礦安全監督員未嚴格履行工作職責，未入井對發生事故區域進行過安全檢查;大昌汗區域煤炭安全生產服務站履責不到位，日常安全檢查不實不細，對駐礦安全監督員管理和考核不到位;大昌汗轄區包片組開展安全檢查和執法工作不嚴格，日常安全生產檢查不深入不細致;府谷縣能源局對包片組和大昌汗區域煤炭安全生產服務站履行職責監管不嚴格，對駐礦安全監督員監管不到位。

　　(三)事故性質

　　經事故調查認定：本起事故為生產安全責任事故。

　　六、對有關責任人員和單位的處理建議(28人)

　　(一)郭家灣煤礦(20人)

　　1.建議免予追究責任人員(1人)

　　(1)劉喬，男，群眾，郭家灣煤礦連掘一隊支護工。作業過程中未正確履行崗位職責，在巷幫沒有支護且沒有進行敲幫問頂的區域內作業，安全自保意識差，對本起事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　2.建議給予黨紀政務處理及行政處罰人員(19人)

　　(1)黨繼峰，男，中共黨員，郭家灣煤礦連掘一隊隊長。負責連掘一隊安全生產全面工作。未按照規定組織對工作面進行全面安全風險辨識，未督促編制電纜吊掛安全技術措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予政務撤職處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(2)任武，男，中共黨員，郭家灣煤礦連掘一隊黨支部書記。負責連掘一隊黨建以及職工教育培訓工作。未按照“黨政同責，一崗雙責”原則認真履行安全生產管理職責，對職工安全培訓、教育、監督不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議由郭家灣煤礦黨委給予其撤銷黨內職務處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(3)高林春，男，群眾，郭家灣煤礦連掘一隊機電副隊長，當班跟班隊長，對現場安全監督不到位，對作業地點風險研判不到位，對作業現場安全檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予政務撤職處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(4)王力君，男，群眾，郭家灣煤礦連掘一隊檢修班班長，檢修班安全生產第一責任人，當班班長。未認真履行工作職責，未對工人掛電纜作業環境進行安全確認，在未“敲幫問頂”的情況下安排劉喬等3人進行掛電纜作業，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予政務撤職處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(5)李學志，男，中共黨員，郭家灣煤礦連掘一隊副隊長，負責本隊安全生產標準化管理、區隊內部風險分級管控、安全隱患排查治理和職工安全教訓培訓等工作。對安全風險管控不到位，對安全隱患排查治理不到位，對職工安全教訓培訓不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

　　(6)王愛宏，男，群眾，郭家灣煤礦連掘一隊機電技術員，負責本隊機電方面的安全技術措施。未編寫電纜懸掛安全技術措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

　　(7)王小懿，男，群眾，郭家灣煤礦連掘一隊生產技術員，負責隊內作業規程、安全技術措施的編寫和監督落實，負責隊內生產技術管理和安全生產技術培訓工作。對連掘一隊安全技術管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

　　(8)薛龍龍，男，群眾，當班安檢員。負責對井下工作面進行安全巡查工作。未認真履行安全生產崗位職責，安全檢查確認不嚴不細，當班未對發生事故區域進行過安全檢查，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷特種作業操作證，調離安檢員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處5000元罰款。

　　(9)王敬，男，中共黨員，生產技術辦科員，負責連掘一隊工程質量驗收、審查作業規程、設計巷道斷面及支護工藝。未認真履行崗位安全生產職責，向連掘一隊正式下達了51204膠運順槽的正幫支護設計，未明確連掘一隊對正幫的補強支護開工和完成時間并按規定進行監督，崗位責任制落實不嚴，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處8000元罰款。

　　(10)劉星宇，男，中共預備黨員，郭家灣煤礦生產技術管理辦公室主任，分管對連掘一隊作業規程進行審批及施工技術、施工質量監督，負責組織職工學習頂板管理安全知識。未認真履行崗位安全生產職責，未對分管的連掘一隊51204膠運順槽正幫支護設計落實情況進行監督，未組織職工學習頂板管理安全知識，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處6000元罰款。

　　(11)唐文超，男，中共黨員，郭家灣煤礦安全管理辦公室主任，負責隱患排查治理、現場安全監督管理。未認真履行崗位安全生產管理職責，日常安全檢查及隱患排查治理工作不到位，未將51204膠運順槽正幫支護不到位作為問題隱患處理，沒有安排井下安檢員將巷道幫部未支護區域進行電纜吊掛作業作為監督檢查重點，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處6000元罰款。

　　(12)張小存，中共黨員，經營辦公室(安全培訓管理辦公室)副主任，負責全員安全培訓工作。未認真履行崗位安全生產職責，今年以來未對井下職工安全意識和自?；ケＲ庾R等培訓效果進行檢查，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定，建議國能榆林能源有限責任公司對其實施批評教育。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處4000元罰款。

　　(13)司錫海，男，中共黨員，郭家灣煤礦通風副總工程師，事故當班井下帶班領導。未認真履行工作職責，帶班期間未按照《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》要求將51204膠運順槽電纜吊掛作業地點作為重點區域進行巡查，未及時發現和組織消除事故隱患并及時制止違章行為，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，建議處2022年收入(213696元)30%的罰款，即64109元。

　　(14)劉永邦，男，中共黨員，郭家灣煤礦生產副總工程師，協助生產副礦長負責分管連掘一隊。未認真履行工作職責，今年2月份至事故發生時，未對由連掘一隊施工的51204膠運順槽安全生產狀況進行檢查，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處5000元罰款。

　　(15)孫振軍，男，中共黨員，郭家灣煤礦總工程師，負責礦井技術管理等工作，分管生產技術辦等單位。未認真履行職責，對分管科室管理不到位，51204膠運順槽正幫支護設計變更后，未安排生產技術辦向連掘一隊下達51204膠運順槽的支護要求，未安排工期，也未對該區域片幫情況進行檢查，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，建議處2022年收入(267909元)25%的罰款，即66977元。

　　(16)陳元良，男，中共黨員，郭家灣煤礦生產副礦長，負責全礦生產組織等管理工作，分管連掘一隊等單位。未認真履行工作職責，風險分析研判不細致，下井帶班未對51204膠運順槽進行檢查，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，并處2022年收入(290522元)25%的罰款，即72630元。

　　(17)張小龍，男，中共黨員，郭家灣煤礦安全副總工程師，負責協助安全副礦長抓好安全管理工作及分管安全管理辦公室，監督管理井下現場安全生產。未認真履行工作職責，日常針對51204膠運順槽組織的安全檢查及隱患排查治理工作不到位，未將51204膠運順槽正幫支護不到位作為問題隱患處理，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議處5000元罰款。

　　(18)徐忠，男，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全管理。未認真履行工作職責，未對51204膠運順槽區域片幫情況進行檢查、現場安全監管不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，并處2022年收入(261133元)25%的罰款，即65283元。

　　(19)姜全樂，男，中共黨員，郭家灣煤礦礦長，負責礦井全面安全生產工作，礦井安全生產第一責任者，未認真履行工作職責，企業主體責任落實不到位，對煤礦重大風險預判不到位，未研判辨識出51204膠運順槽巷幫高達3.6m未支護，而且建成時間久，存在受壓變形等因素致片幫離層的安全風險，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，建議處上一年年收入(330473)40%的罰款，罰款132189元。

　　(二)國能榆林能源有限責任公司(2人)

　　(1)高治洲，男，中共黨員，國能榆林能源有限責任公司總經理助理，安健部經理，負責協助副總經理楊聰明分管公司安全工作，對井下巷道正幫長期處于片幫危險狀態失察，未及時要求進行補強支護，對事故發生負有重要責任。比照《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定，建議國能榆林能源有限責任公司對其實施談話提醒。

　　(2)趙永飛，男，中共黨員，國能榆林能源有限責任公司生產技術部經理，郭家灣煤礦包保工作組副組長，對郭家灣煤礦的日常檢查不到位，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位，對井下巷道正幫長期處于片幫危險狀態失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款，建議國能榆林能源有限責任公司對其實施談話提醒。

　　(三)府谷縣能源局(6人)

　　(1)王文杰，男，群眾，府谷縣能源局駐郭家灣煤礦安全監督員(2023年1月4日派駐到郭家灣煤礦)，未嚴格履行工作職責，對煤礦日常安全檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第十一條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議府谷縣紀委監委給予政務警告處分，建議由府谷縣紀委監委責成府谷縣能源局按照駐礦安全監督管理員有關規定對其作出相應處理。

　　(2)趙沫樵，男，群眾，府谷縣能源局駐郭家灣煤礦安全監督員(2023年3月17日派駐到郭家灣煤礦)，駐礦小組長，未嚴格履行工作職責，對煤礦日常安全檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第十一條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議府谷縣紀委監委給予政務警告處分，建議由府谷縣紀委監委責成府谷縣能源局按照駐礦安全監督管理員有關規定對其作出相應處理。

　　(3)徐向前，男，群眾，府谷縣大昌汗區域煤炭安全生產服務站副站長，負責區域內煤礦安全，對煤礦安全生產檢查履責不到位，日常安全檢查不實不細，對事故發生負有直接領導責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議府谷縣紀委監委予以誡勉。

　　(4)王繼升，男，中共黨員，府谷縣大昌汗區域煤炭安全生產服務站站長，對煤礦安全生產檢查履責不到位，對駐礦安全監督員管理和考核不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議府谷縣紀委監委責令其做出書面檢查。

　　(5)李邦，男，群眾，府谷縣能源局洗選煤科科長、大昌汗轄區包片組組長，對煤礦安全生產檢查不嚴格，日常安全檢查不深入不細致，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議府谷縣紀委監委給予批評教育。

　　(6)高繼東，男，中共黨員，府谷縣能源局黨組成員、副局長，負責大昌汗區域煤礦的安全監管工作，分管大昌汗區域煤炭安全生產服務站，未嚴格履行監管職責，對負責轄區包片組、區域站人員和駐礦安全監督員履行職責情況監管不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議府谷縣紀委監委給予批評教育。

　　(四)對事故單位處理建議

　　郭家灣煤礦發生頂板責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議給予70萬元的罰款。

　　依據《中國共產黨問責條例》第八條之規定，責令府谷縣能源局向府谷縣委縣政府做出書面檢查。

　　七、事故防范措施及建議

　　(一)提高政治站位。認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神、落實安全生產十五條硬措施，結合煤礦自身實際制定切實可行的煤礦綜合整治貫徹落實措施，把各項工作抓嚴抓實抓細，堅決防范遏制傷亡事故發生。

　　(二)認真吸取事故教訓，全面開展安全風險研判和隱患排查治理工作。完善安全風險辨識評估、管控和警示報告機制，立即組織開展重大風險辨識，制定重大風險管控方案，確定管控重點，明確管控責任，監督落實到位。確保職工對作業流程、風險辨識及應急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。

　　(三)加強頂板安全管理。一是井下作業前要嚴格執行敲幫問頂制度，特別是針對重新啟用的老舊巷道，要嚴格作業規程和安全技術措施的制定、審批及執行。二是加強對巷道支護質量的檢查、驗收工作，及時消除頂、幫圍巖支護方面存在的安全隱患。

　　(四)嚴格作業現場安全管理。一要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，認真組織開展安全隱患大排查，對排查出的隱患按照“五落實”的要求整改落實到位。二要進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，細化現場管理，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業。

　　(五)加強礦井技術管理工作。一要嚴把作業規程及安全技術措施編制和審核關，編制要嚴謹、認真，審核要仔細、負責，確保編制的科學性和審批的嚴肅性。二要科學確定采掘工作面、巷道維修工程等支護參數，不能憑經驗辦事。三要加強各零星工程安全技術措施的編制和審批關，確保有作業就有安全技術措施。

　　(六)加強對職工的安全教育培訓。一要嚴格按照《煤礦培訓規定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓，建立職工教育培訓長效機制，增強職工自保、互保、聯保安全意識和危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質能力;二要加強對一線職工操作規程、作業規程和安全技術措施和危險源辨識的培訓，讓職工形成以規操作、按章操作的良好習慣;三要注重培訓效果和質量，確保職工對培訓內容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成作業前先分析風險的習慣，有效防范煤礦安全事故發生。四要培訓教育職工作業前必須確認作業地點、作業環境的安全狀況，作業開始前，發現作業地點或作業環境安全隱患未消除或未進行安全檢查，職工可以拒絕作業，堅決做到不安全不作業。

　　(七)加強煤礦安全監管。國能榆能公司和府谷縣能源局要認真吸取事故教訓，切實履行安全監管職責，進一步落實監管責任，加強煤礦日常安全監管工作。進一步堵塞漏洞和盲區，加大對駐礦安全監督員履職情況的日常監督檢查力度。督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，有效預防和遏制煤礦事故發生。