赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦 “12·28”頂板事故調查報告
2022年12月28日1時46分,赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦(以下簡稱建昌營煤礦)發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失180.97萬元。
一、事故單位概況
(一)煤礦基本情況
建昌營煤礦為地方國有企業，為元寶山區元寶山鎮人民政府、元寶山鎮建昌營村和元寶山鎮南荒村共同投資興辦的股份制企業，注冊資本金6389.54萬元，員工537人。煤礦設計生產能力45萬噸/年，為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，立井開拓，通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式。
煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師5名，設有采煤、掘進、運輸、通風、機電等5個生產、輔助區隊，各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，并建立了相應的安全生產管理制度及安全生產崗位責任制。
煤礦證照齊全，采礦許可證號為C1500002011071120116160，有效期至2024 年12月22日;安全生產許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2014DD006〕，有效期至2025年12月28日;營業執照統一社會信用代碼為911504037722244266，營業期限自2005年04月14日至2025年12月28日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為150403119770605391X，有效期至2025年7月17日。
二、事故發生、搶救及報告經過
(一)事故發生及救援經過
2022年12月27日23時10分，運輸隊把鉤工劉志勇、信號工吳小磊乘坐罐籠先后到達+348m輔助水平馬頭門處的運輸巷。27日23時10分至28日1時30分期間，劉志勇負責推車、吳小磊負責發送罐籠升降信號，完成了1輛裝載砂石、水泥的礦車和2輛裝木料的叉車的提升把鉤工作。1時30分，運輸隊副隊長袁占廣來到+348m輔助水平運輸巷，協助把鉤工劉志勇將通過罐籠由+280m運輸巷提升到+348m輔助運輸巷的1輛平板車卸下，推到+348輔助運輸巷風門附近，然后袁占廣到信號硐室。劉志勇將車場的一輛空礦車推到離罐籠約5米處，準備往井上提升。1時46分，袁占廣在信號硐室聽到馬頭門處“哎呦”一聲，他立刻去查看，發現劉志勇面向罐籠傾斜著身子坐在距離罐籠約40cm的地上，安全帽脫落在地，旁邊有掉落的大塊矸石。劉志勇的頭部前側被砸出了一處凹陷，血流不止，劉志勇當時有呼吸，但喊著無反應。
袁占廣讓信號工吳小磊給調度室打電話匯報，趕緊聯系救護車，同時袁占廣把劉志勇抱到罐籠上進行搶救并等待救援。1時48分，袁占廣再次聯系調度，催促救護車快點。2時30分，120急救車抵達井口，隨后將劉志勇通過罐籠提升至地面，運往元寶山區中醫院，3時25分，經搶救無效死亡。至此事故救援工作結束。
(二)事故報告過程
2022年12月28日1時46分，現場信號工吳小磊向礦調度室電話報告事故。1時50分，調度室通過電話向礦長姜海利報告事故。3時50分，姜海利通過電話向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處報告事故，國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處隨后向國家礦山安全監察局內蒙古局統計中心報告。4時7分，姜海利通過電話向元寶山區應急管理局報告事故。為遲報事故。
三、事故應急處置評估
(一)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生后，建昌營煤礦事故現場人員進行了先期處置，并立即報告了事故情況，煤礦礦長接到事故報告后啟動了應急救援預案，按照分工開展應急處置工作，采取措施組織搶救，妥善處置遇難人員的善后事宜。但未在規定時限內向元寶山區應急管理局或國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處報告事故情況，遲報了事故。
(二)政府部門應急處置責任落實情況
元寶山區應急管理局接到事故報告后，立即向元寶山區區委、政府報告事故基本情況，并組織專業技術人員趕赴現場開展應急處置工作，核實了事故傷亡人數等有關情況，對建昌營煤礦采取停產整頓措施，安排專人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作。積極配合事故調查組調查建昌營事故發生原因，指導建昌營煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(三)評估結論
從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，建昌營煤礦應急救援預案啟動迅速，應急指揮部運行順暢，善后處理工作得當。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
+348m輔助水平馬頭門頂板未支護空頂，矸石掉落，砸中下方把鉤工劉志勇頭部，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位。施工馬頭門時，巷道頂板錨網與井壁連接處70cm的空隙，未及時進行支護。馬頭門處防護平臺架柱連接固定方式不可靠，防護棚井筒側有空隙，未能起到防護作用。
2.制定的技術措施有漏洞?！兑惶柧?348.6m水平開鑿井筒安全技術措施》《輔助運輸巷掘進作業規程》制定不完善，可操作性不強，未明確貫通時的支護方式和運輸時的安全技術措施。
3.安全風險辨識和隱患排查治理不到位?，F場作業人員和各級安全管理人員未能全面準確辨識防護棚安全性不可靠及頂板掉落矸石的風險，并及時消除安全隱患。
4.安全培訓不到位。安全培訓效果差，職工安全意識和風險意識不強，自保意識差。
5.馬頭門工程臨時停止施工，重新開工前未進行全面的安全檢查。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組認定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級為一般事故、事故性質為生產安全責任事故。
五、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人員的責任認定及處理建議
1.袁占廣，群眾，運輸隊副隊長，作為運輸隊帶班負責人，未認真檢查作業巷道上方頂板安全，未做到現場作業安全確認，未能監督當班運輸工劉志勇作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。
2.韓向陽，群眾，掘進隊隊長，負責組織+348輔助運輸巷和井筒貫通掘進、支護施工。2022年12月20日，+348輔助運輸巷與井筒初步貫通后，在未完全竣工的情況下交付運輸隊使用，搭架的安全防護棚采用木板拼接，存在較大空隙，+348運輸巷與井筒貫通處頂部錨網鎖封閉不嚴、存在空頂時間長，未及時進行支護，頂板防護措施不到位，是導致矸石掉落砸人重要原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項①、第(五)項②的規定，對事故發生負有主要管理責任，建議撤銷掘進隊隊長職務。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。
3.劉治國，群眾，運輸隊隊長，負責運輸隊安全生產管理。未組織對作業場所危險源進行認真辨識，未督促落實提升運輸相關安全管理規定，未及時組織排查處理作業場所生產安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項①、第(五)項②的規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。
4.李建兵，群眾，安質部部長。未及時組織排查處理作業場所生產安全隱患，導致現場作業環境不安全。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項②的規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。
5.李廷，中共黨員，生產副礦長，分管掘進隊和運輸隊。運輸安全監督不到位，對《輔助運輸巷掘進作業規程》《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術措施》相關安全管理措施的督促落實不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項②的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。
6.孟凡慶，中共黨員，總工程師，負責全礦技術管理工作。主持《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術措施》《輔助運輸巷掘進作業規程》會審會議，對規程措施把關不嚴，未明確貫通時的支護方式和運輸時的安全技術措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項①，對事故發生負有重要領導責任，建議撤銷總工程師職務。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。
7.張亞祥，中共黨員，安全副礦長，事故當班帶班領導，未及時跟蹤井下作業現場環節，對輔助運輸巷與副井井壁間頂板破碎的安全風險未引起足夠的重視，事故當班現場安全監督管理不到位，對《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術措施》《輔助運輸巷掘進作業規程》相關安全管理措施的督促落實不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項②的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條③的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。
8.姜海利，中共黨員，礦長，負責煤礦行政全面工作，煤礦安全生產第一責任人。在實際履行職責中，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、督促檢查安全生產工作不力，對從業人員安全教育培訓不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)項、第(五)項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。接到事故報告后遲報了事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之六十的罰款。
(二)事故責任單位責任認定及處理建議
1.建昌營煤礦未有效落實安全生產主體責任，安全技術措施有漏洞，現場安全管理和安全風險辨識、隱患排查治理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.建昌營煤礦發生生產安全死亡事故，依據《煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2022年12月28日起，將建昌營煤礦安全生產標準化管理體系等級由二級降為三級。
六、防范和整改措施
(一)建昌營煤礦要吸取事故教訓，深入開展隱患排查。對事故暴露出的問題進行全面反思和整改，組織開展全系統、各環節隱患大排查，重點對頂板安全管理開展專項風險辨識和隱患排查。全面查找思想認識、現場管理、技術措施、培訓教育等方面的問題和不足。
(二)建昌營煤礦要強化頂板和運輸安全技術管理，明確永久支護和臨時支護方式及采取的特殊措施。同時要增強防范頂板事故的意識和能力，切實做到嚴格執行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業，并嚴格監督執行。
(三)建昌營煤礦要加強安全培訓教育，提高從業人員安全意識?？茖W制定培訓教育方案，從提高從業人員遵章守紀意識、提升崗位操作技能和應知應會水平等方面開展針對性培訓教育，切實提高從業人員自?；ケＲ庾R和安全防范能力。進一步完善違章行為查處機制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。
(四)建昌營煤礦要嚴格落實安全生產主體責任。健全和細化各級各崗位安全生產責任制。完善崗位操作規程，嚴格開展標準化操作考核。牢固樹立安全第一的思想，盡量避免交叉作業，保證設備檢查維修時間，生產作業不能隨意擠占隱患排查治理時間，加強現場作業協調管理。
赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦“12·28”頂板事故調查組
2023年2月23日
